Askep Pemfigus Vulgaris

BAB III

TINJAUAN KASUS

I.       PENGKAJIAN

A.    Pengumpulan data

1.      Identitas

a.       Identitas Klien

Nama                           :  Ny.  S

Umur                           :  45 Tahun

Jenis Kelamin              :  Perempuan

Status marital              :  Kawin

Pendidikan                  :  SLTP

Pekerjaan                     :  Ibu Rumah Tangga

Agama                         :  Islam

Suku Bangsa               :  Sunda

Tanggal masuk RS      :  27 November 2004

Tanggal Pengkajiaan   :  7 Desember 2004

No Medrec                  :  04110169

Diagnosa Medis          :  Pemfigus vulgaris

Alamat                                    :  Jl. H. Yasin No 10 Rt 07/02 Sukabungah Sukajadi

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                           :  Tn.A

Umur                           :  52 Tahun

Jenis Kelamin              :  Laki - laki

Pekerjaan                     :  Mantan pegawai IPTN

Alamat                                    :  Jl. H. Yasin No 10 Rt 07/02 Sukabungah Sukajadi

2.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat Kesehatan Sekarang

1)      Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pertama kali timbul lepuh berukuran sebesar biji jangung pada perut dan kemudian menjadi borok, keluhan sampai timbul pada kulit sekitarnya sehingga meliputi sebagian besar perut, kemudian klien menggunakan salep 88 pada kelainan kulitnya, sampai akhirnya borok tersebut mengering.

Sejak kurang lebih 2 minggu sebelum masuk RS timbul bercak-bercak yang terasa gatal pada hampir seluruh tubuh yang tidak ada sebelumnya dan bercak-bercak itu makin bertambah luas. Tiga hari SMRS klien berobat ke IGD RSHS, karena keluhan dirasakan tidak mengalami perbaikan, klien diberi obat poedusin 32 mg dan kompres dengan larutan Nacl, tetapi tidak ada perbaikan.

2)      Keluhan utama saat dikaji

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 Desember 2004 pukul 08.00 klien mengeluh nyeri  pada bagian tubuh yang masih luka dan pada bagian bibir, Nyeri dirasakan menigkat apabila luka tersebut terkena gesekan kain dan apabila disentuh dan nyeri berkurang apabila diberi obat. Nyeri dirasakan hilang timbul .

b.      Riwayat Kesehatan Dahulu

Kurang lebih 6 minggu yang lalu klien pernah dirawat di RS Immanuel selama 12 hari, klien didiagnosa mengalami infeksi saluran pernafasan dan sariawan, klien pulang dengan perbaikan. Riwayat sariawan sejak 5 bulan yang lalu. Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan dan obat.

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut pengakuan klien dan keluarganya, tidak ada yang mempunyai penyakit yang serupa dengan klien. Tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, jantung, hipertensi, asma, tidak ada yang sedang atau pernah menderita penyakit infeksi.

3.      Pemeriksaan Fisik

a.       Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada cyanosis, tidak ada secret pada hidung, tidak ada deviasi septum, Pergerakan dada simetris, tidak ada deviasi trekea, tidak ada retraksi interkostalis,. Suara nafas murni reguler. Pada saat diperkusi suara paru terdengar resonan, frekuensi nafas 22 x/menit

b.      Sistem Cardiovaskuler

Konjungtiva berwarna merah muda, tidak ada peningkatan JVP, akral teraba hangat tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB, KGB kiri sulit diraba karena ada masa. Bunyi jantung murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. Nadi 84 x/ menit tekanan darah 120/70 mmHg. 

c.       Sistem Pencernaan

Sclera  putih, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tedapat stomatitis, bibir klien terlihat pecah-pecah, tidak terpasang gigi palsu, tidak terdapat caries, warna gigi putih agak kuning, bentuk lidah simetris, tidak ada keluhan pada saat menelan. Abdomen tampak datar pada saat klien terlentang, bising usus 8-12 x/menit, pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas.

d.      Sistem Perkemihan

Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba kosong, klien dapat BAK kekamar mandi klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAK

e.       SistemMuskuloskeletal

Bentuk tualng sesuai dengan struktur, tidak ada pembengkakan pada sendi, tidak ada kontraktur, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/--ekstrimitas atas dan bawah dapat digerakan secara bebas kekuatan otot  5 5

f.       SistemIntegumen

Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.  Terdapat hiperpigmentasi pada kedua tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung, bula (-), terdapat lecet-lecet, masih terdapat luka yang  masih basah. Kuku tangan dan kaki pendek dan bersih, badan segar dan bersih, suhu 36,7 ⁰

g.      Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembengkakan pada klenjar tiroid, tidak teraba kelenjar getah bening

h.      Sistem Persarafan 

Kesadaran kompos mentis GCS 15

Test fungsi cranial

N I ( olfaktorius )

Klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi

N II ( optikus)

Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak  kurang lebih 30 cm dengan mengunakan kaca mata

N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )

Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia

N V (trigeminus )

Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata tertutup

N VII ( Fasialis )

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.

N VIII (auditorius )

Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang

N IX, X ( glosofaringeus, vagus )

Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek menelan bagus, 

N XI (asesorius )

Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri

N XII ( hipoglosus )

Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah

4.      Pola Aktivitas Sehari-hari

NO	AKTIVITAS	SEBELUM SAKIT	SETELAH SAKIT
1	Nutrisi a.        Makan Frekuensi Nafsu makan Jenis b.       Minum Jenis Jumlah	2 x/hari Baik, 1 porsi habis Nasi,lauk pauk, sayuran Air putih dan air the 5 – 6 gelas/hari	3 x/hari Baik, 1 porsi habis Bubur, telur, sayuran dan daging Air putih 7 – 8 gelas /hari
2	Eliminasi a.       BAB Frekuensi Konsistensi Warna b.      BAK Frekuensi Warna	1 x/hari Lembek Kuning 6 x/hari Kuning jernih	2 x/hari Lembek Kuning 6 x/hari Kunng jernih
3	Istirahat tidur a.       Siang b.      Malam	Kadang-kadang tidak tidur siang 6-7 jam / hari	2-3 jam / hari 7-8 jam / hari
4	Personal hygine a.        Mandi b.       Keramas c.        Gosok gigi	2 x/ hari 2 x / minggu 2 x / hari	Selama di Rs baru mandi 2x karena luka klien jangan terkena air, dengan cara di spon. 1 x / minggu 3 x / hari

5.      Data Psikologis

a.       Status Emosi

Klien tampak tenang, ekspresi wajah agak murung

b.      Konsep Diri

1)      Gambaran Diri

Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit kulit yang dideritanya karena itu merupakan suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli.

2)      Identitas Diri

Klien  adalah seorang istri. Klien sebagai ibu rumah tangga

3)      Peran

Klien berperan sebagai seorang istri dari satu orang suami dan sebagai ibu rumah tangga yang bertugas untuk mengurusi keluarganya.

4)      Ideal Diri

Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu besar untuk biaya RS klien dan supaya dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya.

5)      Harga Diri

Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan 

c.       Gaya komunukasi

Pada waktu diajak berkomunikasi Klien  mennjawab dengan spontan dengan menggunakan bahasa verbal yang jelas.

d.      Pola Interaksi

Klien dapat berinteraksi dengan orang lain, tim kesehatan dengan menggunakan bahasa yang jelas.

e.       Koping

Menurut klien jika jika ada masalah kien suka menceritakan pada suaminya dan merasa lega setelah bercerita dengan suaminya.

6.      Data Sosial

Klien sebagai ibu rumah tangga sehigga sering berinteraksi dengan anggota keluarga dan banyak orang, juga ketika klien sakit dan dirawat di RS klien rajin berinteraksi dengan  keluarga dan keluarga klien lainnya.

7.      Data Spiritual

Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah solat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdo’a

8.      Data Penunjang 

Pemeriksaan labolatorium tanggal 30 November 2004

                                          hasil                 nilai normal                 satuan

1.      Kimia klinik

Glukosa puasa             84                    70-110                         mg/dl

Glukosa 2 jam pp        112                  < 140                           mg/dl  

2.      Urine

Urine rutin                 

BJ                                1,005               1.01-1.025                  

PH                               6,0                   4,8-7,5

Protein                         Negatif                        Negatif                                    mg/dl

Glukosa urine

Billirubin                     Negatif                        Negatif

Urobilirubinogen         0,2                   <1                                mg/dl

Nitrit                           Negatif                       

Keton                          Negatif                        Negatif                                    mg/dl

Eritrosit                       Negatif                        < 1                               /lpb

Leukosit                      1-2                   <6                                /lpb

Epitel                           4-8                                                       /lpk                 

3.      Hematologi

BJ plasma                    1.039               1.023-1.03                  

4.      Klimia klinik

Natrium                       135                  135-145                       MEq/L

Kalium                                    3,8                   3,6-5,5                         MEq/L

5.      Mikrobiologi  

Gram                           :  Gram positif Coccus

Biakan Mikropus         :  1.  Staphylococcus haemolitycus

2.      Klebsiella pneumoniae

3.      Enterobacter aerogenes

Resistensi aerosol        :  1 / 2 / 3

Amiliacin                     :  S / S / S

Amoxilin                     :  S / R / R

Amoxilin Clavulanic Acid :  . / S / R

Cefotaxime                 :  S / S / I

Ceftriaxone                 :  S / S / I

Chlorampenicol           :  S / R / R

Ciprofrolaxin               :  S / R / S

Cotrimoxazol              :  S / S / R

Erythromicin               :  S / . / .

Gentamicin                  :  S / S / I

Oxacyclin                    :  S / . / .

Tetracyclin                  :  S / . / .

Penicilin                      :  R / . / .

Kanamicin                   :  . /  I / R

Keterangan :

S = Sensitif

I  = Intermediate

R = Resisten

Therapi :

Topikal                  :  Gentasolon

                                 Kenalog in oralie

Siatemik                :  Ctm 2 x 4 mg/hari

                                Klindamicin 2 x 300 mg/hari

                                Metil plandisolon

                          Obat Kumur Betadine  3 x /hari

                          Ciproflaxasin 500 mg tab 2 x 1

                          Asam Mefenamat 500 mg

B.     Analisa Data

NO	DATA	KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN DAMPAK	MASALAH
1. 2 3.	DS : -           klien mengeluh nyeri (perih) pada bagian tubuh yang masih luka dan pada bagian bibir, -           Klien mengatakan nyeri (perih) dirasakan menigkat apabila luka tersebut terkena gesekan kain dan apabila disentuh -           Klien mengatakan  perih berkurang apabila diberi obat. -           Klien mengatakan Perih dirasakan hilang timbul . -            DO : -           Klien terlihat meringis -           TTV : TD = 120/70 mmhg N = 84 x/menit S = 36,7o RR = 22 x/menit -          Mukosa bibir klien kering -          Klien mengalami stomatitis. DS : DO : -          Terdapat hiperpigmentasi pada kedua tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung. -          Terdapat lecet-lecet. -          Masih terdapat luka yang  masih basah. -            DS : -          Klien mengatakan  ingin cepat pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu besar untuk biaya RS klien. DO : -          Klien terlihat murung -          Klien terlihat berkaca-kaca ketika menceritakan keinginan pulangnya pada perawat	Klien mengalami             Pemfigus                                                                    Stomatitis                        Vulgaris                                                 Bibir klien                        Terjadi erosi   Pecah- pecah         atau   pengelupasan                                      pada kulit klien Kerusakan jaringan Pengeluaran histamine, bradikinin, serotonin, prostaglandin (rangsangan terutama ke bradikinin) Merangsang nocireseptor Delta A Dorsa cord (medulla spinalis) Tractus spinotalamicus Cortex cerebri Nyeri dipersepsikan Klien ingin cepat pulang karena khawatir biaya RS akan lebih besar Stressor Koping tidak efektif Cemas	Gangguan rasa nyaman : Nyeri Gangguan integritas kulit Gangguan rasa aman : Cemas

II.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d adanya erosi pada kulit

2.      Gangguan integritas kulit b.d rupture bula dan kulit yang terkelupas

3.      Gangguan rasa aman : cemas b.d  khawatir biaya RS yang besar

III. PEENCANAAN

NO	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1. 2. 3.	Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d adanya erosi pada kulit, ditandai dengan : DS : -           klien mengeluh nyeri (perih) pada bagian tubuh yang masih luka dan pada bagian bibir, -           Klien mengatakan nyeri (perih) dirasakan menigkat apabila luka tersebut terkena gesekan kain dan apabila disentuh -           Klien mengatakan  perih berkurang apabila diberi obat. -           Klien mengatakan Perih dirasakan hilang timbul . -            DO : -           Klien terlihat meringis -           TTV : TD = 120/70 mmhg N = 84 x/menit S = 36,7o RR = 22 x/menit -          Mukosa bibir klien kering -          Klien mengalami stomatitis. Gangguan integritas kulit b.d rupture bula dan kulit yang terkelupas, ditandai dengan : DS : DO : -          Terdapat hiperpigmentasi pada kedua tangan, kedua kaki, bagian perut dan punggung. -          Terdapat lecet-lecet. -          Masih terdapat luka yang  masih basah. Gangguan rasa aman : cemas b.d khawatir dengan biaya RS yang besar , ditandai dengan : DS : -          Klien mengatakan  ingin cepat pulang agar biaya yang dikeluarkan oleh keluarganya tidak terlalu besar untuk biaya RS klien. DO : -          Klien terlihat murung -          Klien terlihat berkaca-kaca ketika menceritakan keinginan pulangnya pada perawat	Tupan : Nyeri (perih) klien berkurang Tupen : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 hari nyeri klien berkurang dengan criteria : -          skala nyeri berkurang -          Klien tidak meringis Tupan : Integritas kulit klien pulih Tupen : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 hari integritas kulit klien pulih dengan criteria : § Kulit klien menunjukan regenerasi jaringan § Kulit secara umum bersih § Tidak terdapat tanda-tanda infeksi Tupan : Rasa cemas klien berkurang Tupen : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 30 menit cemas klien berkurang dengan criteria : -    Klien tidak terlihat murung -    Klien mau mengutarakan masalahnya	1.    Lakukan kompres pada luka klien 2.    Anjurkan pada klien  untuk melakukan oral hygiene dengan teratur 3.    Anjurkan klien untuk melakukan kumur mulut dengan obat kumur. 4.    Informasikan pada klien bahwa bibir harus dijaga agar tetap basah atau lembab 5.    Berikan analagetik sesuai program 1.     Bersihkan dan berikan kompres pada daerah luka 2.     Lakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik 3.     Berikan obat topical pada luka yang erupsi 4.     Hindarkan pada penggunaan plester pada daerah erupsi 1.      Bantu klien untuk mengutarakan perasaan yang sedang klien rasakan sekarang 2.      Tunjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik yang positif. 3.      Bantu klien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat dicapainya guna meningkatkan independendensi pada aktivitas kehidupan sehari-hari.	1.      Membersihkan luka 2.      Menjaga agar mukosa oral tetap bersih dan memungkinkan terjadinya regenerasi epitel 3.      Membersihkan mulut dari debrisdan mengurangi nyeri pada daerah ulserasi 4.      Memberikan kelembabaan pada daerah bibir 5.      Analgetik mengurangi nyeri 1.      Pembersihan setiap hari akan mengurangi potensi kolonisaasi bakteri 2.      Perawatan akan mempercepat penyembuhan luka 3.      Mengurangi kolonisasi bakteri dan mempercepat penyembuhan 4.      Menimbulkan lebih banyak bulae dan mengiritasi kulit 1.      Memberikan kesempatan untuk mengurangi kecemasannya 2.      Penerimaaan akan mendorong timbulnya harga diri dan proses yang berkelanjutan yang independensial 3.      Penetapan tujuan jangka pendek akan membawa pada pola keberhasilan bagi pasien

IV. IMPLEMENTASI, EVALUASI

No	Tanggal/Jam	DP	Implementasi dan Evaluasi	Paraf
1	7 Desember 2004 Jam 08:30 7 Desember 2004 Jam 10:15	Dp 1 & Dp 2	-          Melakukan TTV -          Melakukan kompres pada luka klien -          Melakukan perawatan luka sesuai dengan preskripsi medik -          Memberikan obat topical pada luka yang erupsi -          Menghindarkan pada penggunaan plester pada daerah erupsi -          Menganjurkan pada klien  untuk melakukan oral hygiene dengan teratur -          Menganjurkan klien untuk melakukan kumur mulut dengan obat kumur. -          Meninformasikan pada klien bahwa bibir harus dijaga agar tetap basah atau lembab -          Memberikan analagetik sesuai program Evaluasi : -           TTV : TD = 120/70 mmHg    RR = 20 x/Menit Nadi = 80 x/Menit       Suhu = 36,7o -          Luka dikompres menggunakan -          Klien dengan dibantu oleh perawat menggunakan obat salep untuk kulit bekas yang erupsi dengan menggunakan Gentasolon -          Plester dipasang pada daerah yang tidak luka -          Klien melakukan oral hygiene -          Klien melakukan kumur dengan menggunakan Betadine kumur -          Klien menggunakan obat Kanalog in oralie untuk bibirnya supaya lebih lelbab dan tidak pecah-pecah -          Klien meminum obat analgetik yaitu asam mefenamat 500 gr 1 tablet. -          Menbantu klien untuk mengutarakan perasaan yang sedang klien rasakan sekarang -          Menunjukkan penerimaan pada pasien, berikan dukungan dan umpan balik yang positif. -          Membantu klien untuk menetapkan tujuan jangka pendek yang dapat dicapainya guna meningkatkan independendensi pada aktivitas kehidupan sehari-hari. Evaluasi : -          Klien mencereritakan apa yang menjadi pikirannya sekarang ini -          Klien antusias dalam menceritakan masalahnya -          Klien mengerti dengan penjelasan perawat dan akan berusahamengikuti program pengobatan juga tidak terlaulu stress memikirkan biaya RS supaya cepat sembuh.