BAB II
TINAJAUAN TEORITIS
- Konsep Dasar Keganasan
Kanker adalah suatu proses penyakit yang bermula ketika sel abnormal diubah oleh mutasi genetik dari DNA seluler. Sel abnormal ini membentuk klon dan mulai berploriferasi secara abnormal mengaaikan sinyal-sinyal pengatur pertumbuhan dalam lingkungan sekitar sel tersebut, kemudian dicapai suatu tahap dimana sel mendapatkan ciri-ciri intensif dan terjadio peruibahan pada jaringan sekitar dan memeperoleh akses ke .limfe dan pembuluh-pembuluh darah, melelui pem,bul;u darah tersebut sel dapat terbawa ke daerah lain dalam tubuh untuk bermetastase pada bagian tubuh lain.
Membran sel pada sel kanker mengalami gangguan yang mempengaruhi perpindahan masuk dan keluar cairan dari sel. Membran sel dari sel-sel maligna juga mengandung protein yang disebut anti genm spesifik tumor. Inti sel dari sel kanker seringkali besar dan bentuknya tidak beraturan. Nukleolus lenih besar dan lebih banyak pada sel-sel maligan karena meningkatnya sintesis RNA. Mitosis lebih sering pada sel-sel maligna sehingga meningkatkan fraksi pertumbuhan dari populsi sel tumor. Sel-sel kanker juga mengalami perubahan dari siklus adenosin monoposfat (AMP) dan siklus Gaunosin Monoposfat (GMP).
- Konsep Dasar Keperawatan Kanker
Keperawatan kanker adalah suatu area praktek yang mencakup semua kelompok usia dan spesialisasi keperawtan serta dilakukan dalam beragam tatanan peraweatan, pelayanan kesehatan, meliputi rumah, komunitas, institusi perawatan akut dan pusat-pusat rehabilitasi. Bidang atau spesialisasi keperawatan kanker atau keperawatan onkologi memiliki perkembangan yang sejajar dengan onkologis medis dan kemajuan terapeutik utama yang telah terjadi dalam perawatan individu dengan kanker.
Lingkup, tangguang jawab dan tujuan dari perawatyan kanker adalah sama beragan dan kompleksnya seperti spesialisai lainnya. Terdapat suatu tantangan khusus yang menyatu dalam merawat individu dengan kanker karena dalam masyarakat kita kata knker seringkali disamakan dengan nyeri dan kematian. Mengidentifikasi seseorang terhadap kanker dan membuat tujuan realistik yang dapat dicapai memungkinkan bekal utuk mendukung pasien dan keluarga melewati rentang krisis fisik, emosional, budaya dan spiritual yang luas. Pencapaian hasil yang diinginkan meliputi pemberia dukungan yang realistik pada mereka yang menerima asuhan keperawatan dan dengan menggunakan standar-stndar praktek dan proses keperwatan sebagai dasar asuhan.
- Konsep Dasar Ca Nasofaring
1. Pengertian
Kanker nasofarig adalah suatu masa dalam nasofaring dan seringkali tenang sampai masa ini mencapai ukuran yang cukup mengganggu struktur sekitarnya ( Boies, 1997: 323 ).
Kanker nasofaring merupakan karsinoma sel skamosa yang mula-mula terlihat sebagai masa yang berulserasi dan emgerosi kanker nasofaring, menginvasi ke daerah tengkorak dan bermetastase ke nodus limfatikus dalam satadium dini. Sehingga sering terlihat sebagai benjolan metastasis di leher atau sebagai paralisis saraf otak tersendiri (dr. Petrus Andrianto, 1998: 372).
Dari kedua pengertin diatas dapat disimpulkan bahwa kanker nasofaring adalah suatu massa
2. Anatomi Fisiologi
Anatomi dan Fisiologi Sistem pernafasan
Pernafasasn (respirasi) adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen kedalam tubuh serta menghembuskan udara yang banyak mengandung CO2. sebagai sisa dari oksidasi keluar dari tubuh. Penghisapan udara disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi.
Fungsi pernafasan
Æ Mengambil oksigen yang kemudian dibawa oleh darah seluruh tubuh (sel – selnya) untuk mengadakan pembakaran.
Æ Mengeluarkan karbon dioksida yang terjadi sebagai sias adari pembakaran , kemudian di abewa oleh garah ke paru – paru untuk dibuang
Æ Menghangatkan dan melembabkan udara
Organ – organ pernafasan
Saluran pernafasan terdiri dari hidung, faring, laring, trakea, broncus, broncheolus dan alveolus. Saluran pernafasan dari hidung sampai bronchiolus dilapisi oleh membrane mukosa yang bersilia.Ketika udara masuk kdalam rongga hidung disaring, dihangatkan dan dilembabkan, Ketiga proses ini merupakan fungsi utama dari mukosa respirasi yang terdiri dari epitel torax bertinglat, bersilia dan bersel goblet
Hidung
Æ Bekerja sebagai saluran udara pernafasan
Æ Sebagai penyaring udara pernafasan yang dilakukan oleh bulu – bulu hidung
Æ Dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa
Æ Membunuh kuman – kuman yang masuk, bersama – samaudara pernafasan oleh lekosit yang terdapat dalam selaput lender (mukosa atau hidung)
Faring
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasr tengkorak sampai persambungannya dengan esophagus pada ketinggian kartilago krikoid. Maka letaknya dibelakang hidung (nasofaring), dibelakang mulut (orofaring), dan dibelakang laring (laringofaring )fungsi faring adalah Mengalirkan udara dari hidung ke laring
Laring
Laring merupakan rangkaian cincin tulang rawan yang dihubungkan oleh otot dan mengan dung pita suara. Laring terletak didepan bagian terendah faring yang memisahkannya dari kolumna vertebra, berjalan dari faring sampai ketinggian vertebra servikalis dan masuk kedalam trachea dibawahnya.
Trakea
Trakea disokong oleh cicncin tulang rawan yang berbentuk sepeti sepatu kuda yang panjangnya kurang lebih 5 inchi/9 cm
Bronchus
Bronchus utama kiri dan kanan tidak simetris. Bronchus kanan lebih pendek dan lebih lebar dan merupalkan kelanjutan dari trakea yang arahnya lebih vertical .Sebaliknya , bronchus kiri lebih panjang dan lebih sempit dan merupakan kelanjutan dari trakea dengan sudut yang lebih tajam.
Alveolus
Merupakan inti dari fungsi pernafasan ,karena pada alveolus terjadi pertukaran oksigen dengan kapiler darah.
Fisiologi pernafasan :
Empat proses yang berhubungan dengan pernafasan pulmonary :
1. Ventilasi pulmonal atau gerak pernafasan yang menukar udara dalam alveoli dengan udara luar
2. Arus darah melalui paru-paru
3. Distribusi arus udara dan arus darah sesemikian sehingga jumlah tepat dari setiap udara dapat mencapai semua bagian tubuh
4. Difusi gas yang menembusi membrane pemisah alveoli dan kapiler. CO2 lebih nudah berdifusi dari pada O2
Anatomi Fisiologi Nasofaring
Faring dibagi menjadi 3 bagian utama yaitu : nasofaring, orofaring dan laringofaring atau hipofaring. Sepertiga bagian atas atau nasofaring adalah bagian pernapasan dari faring dan tidak dapat bergerak kecuali palatum mole bagian bawah. Ruang nasofaring yang relatif kecil terdiri dari atau mempunyai hubungan yang erat dengan beberapa srtuktur yang secara klinis mempunyai arti penting, yaitu :
a. Pada dinding posterior meluas ke arah kubah adalah jaringan adenoid
b.Terdapat jaringan limfoid pada dinding faringeal lateral dan pada resesus faringeus, yang dikenal dengan Fossa Rosenmuller
c. Torus tubarrius, refleksi mukosa faringeal di atas bagian kartilago saluran tuba eustachius yang berbentuk bulat dan menjulang tampak sebagai benjolan seperti ibu jari ke dinding lateral nasofaring tepat di atas perlekatan palatum mole
d. Koana posterisor rongga hidung
e. Foramina kranial, yang terletak berdekatan dan dapat terkena akibat perluasan dari pnyakit nasofaring, termasuk foramen jugularis yang dilalui oleh saraf kranial glosofaringeus, vagus dan assesoris spinalis.
f. Struktur pembuluh daraha yang penting yang letaknya berdekatan termasuk sinus petrosus inferior, vena jugularis interna, cabang-cabang meningeal dari oksipital dan arteri faringeal asenden dan foramen hipoglosus yang dilalui saraf hipoglosus.
g.Tulang temporalis bagian petrosa dan foramen laserum yang terletak dekat bagian lateral atap nasofaring
h.Ostium dari sinus-sinus sfenoid
3. Etiologi
Dapat ditemukan berbagi jenis tumor ganas nasofaring antara lain berbagi jenis karsinoma epidermoid, adenokarsinoma, karsinoma adenoid kistik dll serta berbagi jenis sarkoma dan limfoma malignum. Yang paling sering ditemukan kira-kira 90 % adalah karsinoma epidemoid. Penyebab karsinoma ini masih nelum diketahui lebih jelas. Kemungkinan bear penyebabnya adalah suatu jenis virus yang disebut virus Epstein – Bar, akan tetapi selain dari itu juga terdapat faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor ganas ini, antara lain:
Ø Faktor ras
Banyak ditemukan pada ras mongoloid terutama daerah Cina bagian selatan, malaysia Indonesia
Ø Faktor Genetik
Sering tumor ini atau tumor pada organ lain ditemukan pada beberapa generasi sutu keluarga
Ø Faktor Sosial Ekonomi
Faktor yang mempengaruhi adalah keadaan gizi, polusi dll.
Ø Faktor Kebudayaan
Kebiasaan hidup, cara memasak makanan serta pemakaian berbagai bumbu masakan memengaruhi pertumbuhan tumor ini.
Ø Faktor Geografis
Terdapat banyak di Asia Selatan, Afrka Utara, Eskimo dan Yunani.
4. Tanda dan Gejala
Gejala tumor ganas nasofaring dikelompokan dalam berbagai kelompok gejala seperti telina, mata, hidung, neurologik dan pembesaran kelenjar leher.
Gejala di telinga terjadi karena seringnya tumor tumbuh di fosa Rosenmuller. Dengan demikian timbul gejala tinitus, penyumbatan tuba eustachius, otitis media serosa kronis. Gejala di telina ini merupakan gejala awal. Akan tetapi sering pasien atau dokter yang pertama memeriksa pasien ini mengabaikan kelainan ini, sehingga yang sering ditemukan adalah pada stadium lebih lanjut telah terjadi metastase ke jaringan getah bening leher.
Sering terjadi gejala sumbatan di hidung yang didahului oleh gejala epistaksis yang berulang. Pada keadaan lanjut tumor masuk ke dalam rongga hidung atau sinus paranasal.
Gejala di mata terjadi karena tumor berfiltrasi ke rongga tengkorak, sehingga yang pertama terkena adalah saraf otak III, IV, dan VI yaitu sarf yang mempersarafi otot mata sehingga menimbulkan gejala diplopia.
Gejala yang lebih lanjut adalah gejala neurologi karena infiltrasi tumor ke intrakranial melalui foramen laserum, dapat mengenai saraf otot ke III, IV, V dan VI. Pada keadaan lanjut akanmasuk ke foramen jugulare sehingga mengenai saraf otak IX, X, XI dan XII dan bila keadaan ini terjadi progosisnya buruk.
5. Patofisiologi
Metastase Nasofaring saluran nafas Terjadi perubahan pada jaringan
bagian atas Nyeri kepala Ca Nasofaring Akses ke limfa dan pembuluh darah Teraktivasinya RAS Pembesaran jaringan Metastase
 | |||||
| | ||||
Gangguan pemenuhan Sumbatan jalan nafas Dilakukan terapi radiasi
istirahat tidurKompresi pita suara Kesulitan bernafas Efek sampingnya
Meningkatkan Hcl dalam lambungFungsi pita sura tergganggu Tindakan trakheostomi mual
| | |
Suara tidak terbentuk Peningkatan sekresi sekret Muntah
 | |||||||
| | | |||||
Gangguan komunikasi Akumulasi sekret Intake nutrisi Tidak adekuat
Pengetahuan klien dan Membutuhkan suction Sinar elektomagnetik
Keluarga kurang yang sering (Sinar alfa dan beta)
| | |
Koping tidak efektif Iritasi jariungan sekitar Efek samping sinar
Muosa faring radiasi yang tersu menerus |
Gangguan rasa aman cemas perdarahan Mengakibatkan kerusakan
jaringan Timbul bercak-bercak kehitaman
Kerusakan integritas
Terakumulasi secret di tenggorokan
Media masuknya mikroorganisme
Penurunan daya than tubuh
Resiko tingi infeksi
kulit
Perubahan pola napas hidung
Ke kanul tracheostomi
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Dispneu
Gangguan oksigenasi
6. Penatalaksanaan
Setelah diagnosis dan stadium tumor ditegakkan maka ditentukan tindakan yang akan diambil sebagai penanggulangannya, yaitu:
a. Terapi radiasi
Hasil yang memuaskan dapat dicapai dengan terapi radiasi pada pasien yang hanya mengalami satu gangguan pita suara yang sakit dan normalnya dapat digerakkan (sat tonasi) selain itu pasien ini masih mempinyai suara yang hampir normal. Beberapa mungkin mengalami kondritis (inflamasi kartilago) atau stenosis, sebagian kecil dari mereka yang mengalami stenosis nantinya membutuhkan laringektomi. Terapi radiasi digunakan untuk preopertif untuk mengurangi ukuran tumor.
b. Pemakaian sitostatika
Pemakaian sitostaika belum memuaskan biasanya jadwal pemberian sitostatika tidak sampai selesai karena keadaan umum memburuk, disamping harga obat ini yang relatif mahal, sehingga tidak terjangkau oleh klien. Pengobatan untuk kondisi ini bervariasi sejalan dengan keluasan malignasinya.
7. Dampak Ca Nasofaring Terhadap Sistem Tubuh lain
a. Sistem respiratori
Faring merupakan saluran nafas bagian atas sebagai jalan udara dari dan ke paru-paru sewaktu bernafas. Jika ada pembesaran pada daerah tersebut bisa saja mengakibatkan tersumbatnya saluran pernafasan, bila hal ini teradi akan mengakibatkan jalan nafas tidak efektif ditandai dengan adanya perubahan frekuensi nafas dan adanya stridor, jika hal ini makin berat maka bisa saja dilakukan tindakan trakheostomi untuk kelancaran pernafasan klien.
b. Sistem cardiovaskuler
Tekanan darah bisa naik dan bisa juga turun tergantung dari keadaan klien. Trombositopenia sering terjadi akibat supresi sumsum tulang setelah kemoterapi atau terapi radiasi.
c. Sistem pencernaan
Pada Ca Nasofaring yang sudah membesar biasanya terjadi gangguan menelan sehingga diberikan makanan cair .
d. Sistem persyarafan
Jika Ca berinfiltrasi dapat menyebabkan penekanan pada nervus IX, X, dan XI sehingga uvula tidak dapat bergetar dan dapat mengakibatkan aspirasi, juga terjadi penurunan pengecapan pada klien.
e. Sistem penglihatan
Jika Ca bermetastase ke rongga tengkorak kemungkinan nervus III, IV dan VI akan terganggu seperti reaksi pupil terhadap cahaya melambat, pergerakan bola mata tidak teratur, untuk melihat kekiri atau kekanan akan sulit atau tertahan dan juga akan terjadi penurunan penglihatan.
f. Sistem pendengaran
Sistem pendengaran akan terganggu bila Ca bermetastase ke nervus VIII sehingga klien akan mengalami gangguan pendengaran atau telinga berdenging.
g. Sistem perkemihan
Bila hasil pemeriksaan darah untuk fungsi ginjal menunjukan kelainan kemungkinan Ca sudah bermetastase ke ginjal.
h. Sistem muskuloskeletal
Metabolisme yang meningkat pada Ca tonsil, asupan nutrisi yang berkurang mengakibatkan pembentukan energi menurun sehingga energi yang digunakan untuk melakukan kontraksi berkurang dan klien terbatas dalam pergerakan.
i. Sistem integumen
Ca nasofaring bila dilakukan terapi akan terjadi perubahan warna kulit di area penyinaran. Sensitifitas kulit mungkin menurun, bila dilakukan tindakan kemoterapi integritas kulit akan terganggu.
j. Sistem reproduksi
Biasanya dengan adanya perasaan nyeri pada klien dapat menyebabkan gangguan pada seksualitas.
- Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Proses keperawatan adalah suatu metode pemberian asuhan keperawatan yang logis dan sistematis, dinamis, dan teratur yang memerlukan pendekatan, perencanaan, dan pelaksanan asuhan keperawatan yang metodis dan teratur dengan mempertimbangkan ciri-ciri pasien yang bersifat bio-psiko-sosial-spiritual maupun masalah kesehatannya. (Depkes R.I, 19942 :2).
Perawatan dalam memberikan asuhan keperawatan klien harus melalui proses keperawatan sesuai dengan teori dan konsep keperawatan dan diimplementasikan secara terpadu dalam tahapan yang terorganisir meliputi pengkajian, perencanaan keperawatan, tindakan keperawatan, dan evaluasi.
1. Pengkajian
- Identitas
· Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status marital, pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, No Medrec, diagnosis dan alamat.
· Identitas penanggung jawab yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien dan alamat.
- Riwayat kesehatan
· Keluhan utama
Biasanya didapatkan adanya keluhan suara agak serak, kemampuan menelan terjadi penurunan dan terasa sakit waktu menelan dan terdapat kekakuan dalam menelan.
· Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dirawat di RS. Menggambarkan keluhan utama klien, kaji tentang proses perjalanan penyakit sampai timbulnya keluhan, faktor apa saja memperberat dan meringankan keluhan dan bagaimana cara klien menggambarkan apa yang dirasakan, daerah terasanya keluhan, semua dijabarkan dalam bentuk PQRST.
· Riwayat kesehatan dahulu
Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada hubungannya dengan penyakit keturunan dan kebiasaan atau gaya hidup, misalnya pada penderita Ca tonsil adanya kebiasaan merokok, minum alkohol, terpapar zat-zat kimia, riwayat stomatitis yang lama, oral hygiene yang jelek, dan yang lainnya.
· Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau adanya penyakit keturunan, bila ada cantumkan genogram.
- Pola aktivitas sehari-hari
- Pemerikasaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi sistem tubuh secara menyeluruh dengan menggunakan tekhnik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
1) Keadaan umum
Kaji tentang keadaan klien, kesadaran dan tanda-tanda vital.
2) Sistem respirasi
Jika Ca sudah membesar dan menyumbat jalan nafas maka klien akan mengalami kesukaran bernafas, apalagi klien dilakukan Trakheostomi, produksi sekret akan menumpuk dan mengakibatkan jalan nafas tidak efektif dengan adanya perubahan frekuensi nafas dan stridor.
3) Sistem cardiovaskuler
Ca nasofaring dengan pemasangan Trakheostomi dan produksi sekret meningkat, bila dilakukan suction yang berlebihan dalam satu waktu dapat merangsang reflek nerves sehingga mengakibatkan bradikardi dan biasanya terjadi peningkatan JVP.
4) Sistem gastrointestinal
Dapat ditemukan adanya mukosa dan bibir kering, nafsu makan menurun, penurunan berat badan. Jika Ca sudah menyumbat saluran pencernaan dapat dilakukan tindakan Gastrostomy.
5) Sistem muskuloskeletal
Kekuatan otot mungkin penuh atau bisa juga terjadi kelemahan dalam mobilisasi leher karena adanya pembengkakan bila Ca sudah terlalu parah.
6) Sistem endokrin
Mungkin ditemukan adanya gangguan pada hormonal apabila ada metastase pada kelenjar tiroid.
7) Sistem persyarafan
Biasanya ditemukan adanya gangguan pada nervus III, IV, dan VI yaitu syaraf yang mempersyarafi otot-otot mata, nervus IX, X, XI dan XII yang mempersyarafi glosofaringeal, vagus, asesorius dan hipoglosus. Biasanya bila ada nyeri yang dirasakan klien dapat merangsang pada sistem RAS di formatio retikularis sehingga menyebabkan klien terjaga.
8) Sistem urinaria
Biasanya tidak ditemukan adanya masalah, bila ada metastase ginjal, akan terjadi penurunan fungsi ginjal.
9) Sistem wicara dan pendengaran
Dapat terjadi gangguan pendengaran yang disebabkan adanya sumbatan pada tuba eustacius sehingga menggangu saluran pendengaran. Bila Ca sudah bermetastase pada pita suara, maka klien tidak dapat berkomunikasi secara verbal.
10) Sistem integumen
Klien yang mendapat terapi radiasi atau kemoterapi akan terjadi perubahan warna hiperpigmentasi pada area penyianaran.
11) Sistem reproduksi
Biasanya dengan adanya perasaan nyeri, maka dapat menyebabkan gangguan pada sexualitas.
- Data psikologis
Ca tonsil dengan pemasangan Trakheostomy dan atau Gastrostomy akan menimbulkan perasaan denial, timbulnya perasaan rendah hati, dengan ditemukan data klien lebih suka diam dan menarik diri.
- Data spiritual
Kaji tentang keyakinan atau persepsi klien terhadap penyakitnya. Biasanya klien akan merasa kesulitan dalam menjalankan ibadahnya.
- Data sosial
Biasanya didapatkan interaksi klien dengan lingkungannya menjadi menurun dikarenakan adanya penyakit yang diderita klien.
- Pemeriksaan diagnostik
· Pemeriksaan radiologis, soft tissue leher AP lateral.
· Pemeriksaan CT Svan leher untuk determinasi klinis ukuran danekstensi tumor.
· Thorax foto untuk melihat ada tidaknya metastase ke paru-paru.
· PA untuk mengetahui jenis keganasan.
· Laboratorium darah lengkap.
· Pemeriksaan biopsi.
- Program dan rencana pengobatan
· Pembedahan
· Radiasi
· Chemoterapy
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penyimpanan yang menggunakan respon manusia (status kesehatan, pola interaksi, baik aktual maupun potensial sebagai individu atau kelompok dimana perawat dapat mengidentifikasi dan melaksanakan intervensi secara legal untuk mempertahankan status kesehatan).
Berdasarkan hasil studi kepustakaan dari berbagai literatur, didapatkan diagnosa keperawatan yang muncul menurut (Doengoes, marilyn E) :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terdapatnya akumulasi sekret yang banyak dan mengental.
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :
a. Insisi bedah
b. Pembengkakan jaringan
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
a. Radiasi atau agen kemoterapi
b. Pembentukan oedema
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan :
a. Hambatan fisik (pemasangan trakheostomy)
b. Ketidakmampuan berbicra
5. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan.
6. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan keterbatasan aktifitas.
7. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan teraktivasinya RAS di formatio retikularis.
3. Perencanaan
Perencanaan adalah keputusan tentang apa yang dilakukan dalam membantu klien dalam menghadapi masalah yang dihadapinya, terdiri dari : tujuan, intervensi, rasional, rencana ini disusun dengan melibatkan klien, keluarga dan tim kesehatan lainnya. Adapun masalah dari intervensinya adalah sebagai berikut :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan terdapatnya akumulasi sekret yang banyak dan mengental.
Tujuan :
Jalan nafas efektif dengan kriteria evaluasi :
· Jalan nafas efektif.
· Suara nafas bersih.
· Frekuensi nafas normal (16-20x / menit).
Intervensi :
· Tinggikan kepala 300 – 450 .
· Dorong menelan bila klien mampu.
· Dorong batuk efektif dan nafas dalam.
· Hisap sekret melalui lobang Trakheostomy, oral dan rongga mulut.
· Observasi jaringan sekitar terhadap adanya perdarahan.
· Ganti kanule sesuai indikasi.
2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan :
a. Insisi bedah.
b. Pembengkakan jaringan.
Tujuan :
Nyeri hilang dengan kriteria evaluasi :
· Klien terlihat rileks dan tidak mengeluh nyeri.
· Skala nyeri menurun.
Intervensi :
· Sokong kepala dan leher dengan bantal.
· Berikan tindakan yang nyaman, contohnya memberikan pijatan pada punggung dan aktivitas hiburan seperti nonton TV.
· Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stress, contoh : teknik relaksasi dan bimbingan imajinasi.
· Berikan analgetik sesuai indikasi.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
c. Insisi bedah.
d. Pembengkakan jaringan.
Tujuan :
Menentukan waktu penyembuhan yang tepat komplikasi dengan kriteria evaluasi :
· Luka didaerah pemasangan gastrostomy bersih.
· Klien dan keluarga mengatahui cra perawatan kulit daerah radioterapi.
Intervensi :
· Beri penjelasan tentang perawatan pada area eritematosa :
? Hindari penggunaan sabun, kosmetik, parfum, bedak, lotion, dan salep deodorant.
? Hindari menggosok dan menggaruk area sekitar leher.
? Hindari menempelkan botol air panas, es dan plester adhesif pada area sekitar leher.
· Anjurkan klien untuk menghindari pemakaian baju yangberkeraj ketat.
4. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan :
a. Hambatan fisik.
b. Ketidakmampuan berbicara.
Tujuan :
Klien dapat menytakan kebutuhannya dengan cara efektif dengan kriteria :
· Klien dapat merencanakan pilihan metode berbicara yang tepat.
· Klien dapat menyatakan keinginannya dengan tepat.
Intervensi :
· Berikan cara-cara yang tepat dan kontinue untuk memenuhi kebutuhannya, misalnya dengan menyediakan bel sebagai alat untuk memanggil perawat.
· Berikan pilihan cara komunikasi yang tepat, misalnya menggunakan pensil dan buku untuk menyatakan keinginan.
· Berikan waktu yang cukup untuk berkomunikasi.
· Libatkan keluarga dalam komunikasi dengan pertanyaan tertutup, misalnya pertanyaan dengan jawaban “ya” atau “tidak”.
5. Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk menelan.
Tujuan :
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi dengan adekuat dengan kriteria evaluas:
· Berat badan meningkat.
· Porsi makan klien habis.
· Nilai laboratorium normal.
Intervensi :
· Beri penjelasan pada klien dan keluarga tentang pentingnya makan bagi klien.
· Anjurkan untuk makan makanan kecil dan tingkatkan sesuai toleransi.
· Kembangkan dan dorong lingkungan yang nyaman untuk makan.
· Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet sesuai indikasi.
6. Gangguan pemenuhan ADL : personal hygiene berhubungan dengan keterbatasan aktifitas.
Tujuan :
Klien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri dengan kriteria evaluasi :
· Klien mengetahui tentang pentingnya perawatan diri.
· Klien mampu melakukan aktifitas sendiri.
· Keadaan badan klien bersih.
· Rambut klien tersisir rapih dan bersih.
· Kuku pendek dan bersih.
Intervensi :
· Berikan informasi pada klien tentang pentingnya perawatan diri untuk orang yang sedang sakit.
· Bantu dan fasilitasi klien dalam memenuhi perawatan dirinya.
· Bantu klien dalam memenuhi personal hygienenya seperti : mandi, gosok gigi, dan gunting kuku.
· Libatkan keluarga dalam menjaga perawatan diri klien.
7. Gangguan pemenuhan istirahat tidur berhubungan dengan teraktivasinya RAS di formatio retikularis.
Tujuan :
Kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi dengan kriteria evaluasi :
· Klien tidak tampak sayu.
· Tidak tampak lingkaran hitam pada daerah periorbital.
· Klien dapat tidur dengan nyenyak.
· Klien tidak sering terbangun dari tidurnya.
· Jumlah jam tidur klien cukup 7 – 8 jam / hari.
· Lingkungan sekitar klien tenang, aman dan nyaman untuk klien tidur.
Intervensi :
· Jelaskan pada klien tentang pentingnya istirahat tidur bagi klien.
· Kurangi stimulus yang dapat menyebabkan klien sulit tidur dengan menciptakan lingkungan yang tenang, aman dan nyaman untuk klien tidur.
· Atur posisi klien yang nyaman untuk tidur : berikan posisi semifowler 300 – 450 untuk klien tidur.
· Bimbing klien untuk berdo’a sebelum tidur.
4. Implementasi
Implementasi / pelaksanaan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan post op gastrostomy akibat Ca tonsil dilaksankan sesuai dengan perencanaan perawatan yang meliputi tindakan-tindakan yang telah direncanakan oleh perawat maupun hasil kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya serta memperhatikan kondisi dan keadaan klien.
5. Evaluasi
Evaluasi dilakukan setelah diberikan tindakan perawatan dengan melihat respon klien, mengacu pada kriteria evaluasi, tahap ini merupakan proses yang menentukan sejauah mana tujuan telah tercapai.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar