ASKEP GLUKOMA

BAB III
TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

1.      Pengumpulan data

a.      Biodata

1)      identitas klien

Nama	:	Ny. R
Umur	:	60 th
Jenis kelamin	:	Perempuan
Agama	:	Islam
Status marital	:	Menikah
Pekerjaan	:	Ibu rumah tangga
Pendidikan	:	SMA
Suku/ bangsa	:	Sunda/Indonesia
Tanggal masuk	:	01 desember 2004
Tanggal pengkajian	:	03 desember 2004
Diagnosa medis	:	Glaukoma
Alamat	:	Jl. Cikadut no. 211 cicadas Bandung
No. Medrec	:	059708

2)      Identitas Penanggung jawab

Nama	:	Tn. A
Umur	:	65 th
Agama	:	Islam
Pekerjaan	:	SMA
Hub. Dengan klien	:	Suami

b.      Riwayat kesehatan

1)      Keluhan utama

kllien mengatakan pusing

2)      Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan bahwa kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, dirinya mengalami sakit kepala sebelah kanan. Sakit kepala ini disertai mual dan muntah, lalu klien pergi ke dokter di RS. Santo Yusup Bandung dan didiagnosa sakit maag dan klien diberi obat maag. Tetapi tak kunjung sembuh. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien memeriksakan diri ke dokter spesialis mata karena merasa penglihatannya buram. Klien lalu dirujuk ke RS Mata cicendo Bandung.  Klien pergi ke RS Mata Cicendo tanggal 1 desember 2004 dan disarankan untuk dirawat dan dioperasi. Klien dioperasi tanggal 2 desember 2004. tindakan yang dilakukan adalah trabekulectomy.

Saat dilakukan pengkajian tanggal 3 desember 200, klien mengeluh pusing. Pusing dirasakan saat klien duduk tegak tanpa bersandar. Pusing dirasakan seperti berputar-putar. Jika pusing terasa klien akan bersandar.

3)      Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti saat ini, maupun penyakit infeksi mata lainnya.

4)      Riwayat kesehatan keluarga

Menurut klien, dalam keluerga tidak ada yang menderita penyakit glaukoma dan tidak ada yang menderita penyakit keturunan gula darah, darah tinggi ataupun penyakit menular seperti TBC, hepatitis

c.       Pemeriksaan fisik

1)      keadaan umum

 kesadaran : kompos mentis

 TD: 120/80 mmhg, N: 80x/menit, R: 20x/menit, S: 37 C

2)      sistem penglihatan

a.       struktur eksterna

bentuk kelopak mata simetris, alis dan bulu mata ada, pergerakan kelopak mata kanan tidak terkaji karena terasa pusing.

b.      struktur interna

Struktur	OS	OD
Palpebra	Terang	Terang
Konjungtiva	Merah muda	Merah
Kornea	Jernih, transparan	Transparan, kemerahan
Pupil	Berdilatasi	Belum berdilatasi
Iris		Buram
Lensa	Jernih	Keruh
TIO	15,8	37,8
COA		Dangkal
Ketajaman Penglihatan	3/60	1/300
Lapang pandang	90O	45O
Gerakan bola mata	Bergerak ke segala arah	Tidak terkaji

3)      sistem pernafasan

hidung klien bersih, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat polip, bentuk hidung simetris, tidakada nyeri tekan, tidak terdapat sekret, mukosa hidung lembab. Bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, nafas reguler, RR: 20x/menit, pengembangan toraks simetris kanan dan kiri.. perkusi resonsn di seluruh area paru

4)      sistem kardiovaskuler

tekanan darah 120/80mmhg, nadi 80x/menit, tidak terdapat pembesaran KGB, konjungtiva tidak pucat, bunyi jantung murni reguler, tidak ada pembesaran jantung

5)      sistem pencernaan

bentuk bibir simetris, keadaan mulut bersih dan tidak berbau, mukosa mulut berwarna merah muda, tidak ada stomatitis, pergerakan lidah normal, tidak ada kesulitan menelan. Bentuk abdomen datar, teraba lemmbut,. Bising usus 8x/menit, tidak terdapat pembesaran hati dan limpa. Tidak terdapat nyeri tekan pada semua kuadran

6)      sistem genitourinaria

tidak ada pembengkakan dan peradangan. Tidak terdapat nyeri tekan, kandung kemih kosong, CVA tidak nyeri.

7)      sistem endokrin

tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat tumor.

8)      sistem integumen

warna kulit sawo matang, kulit kepala dan rambut bersih, badan bersih, tidak terdapat lesi atau gatal, turgor kulit baik, shu 37 C]

9)      sistem persarafan

Tingkat Kesadaran

Keadaan umum    :  Baik

Kualitas                :  CM, E4 M6 V5

1.      Tes fungsi serebral

Status Mental

–  Orientasi        :  Orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu baik.  Klien dapat mengenal anak, cucu, dimana ia berada sekarang, dan dapat menyebutkan waktu saat dikaji yaitu pagi hari.

–  Memori           :  Klien dapat menyebutkan tanggal lahir dengan benar, dapat menyebutkan/mengulang nama benda yang diperlihatkan sebelumnya oleh perawat 5 menit yang lalu.

–  Konsentrasi & perhitungan  :  Klien bisa berkonsentrasi dengan baik, klien bisa menjumlahkan angka yang disebutkan perawat ( 5+5 = 10 + 5 = 15 + 5 = 20 + 5 = 25).

–  Daya pikir dan bahasa  :  Klien dapat menyebutkan lima kota di Jawa Barat

2.      Nervus cranial

N I (Olfaktorius)

Fungsi penghidu klien baik. Klien dapat membedakan wangi kopi dan minyak kayu putih.

N II (Optikus)

Klien tidak bisa membaca papan nama perawat dalam jarak + 30 cm. Klien hanya dapat menghitung jari dalam jarak 1 ½ meter untuk mata kanan, dan 1 meter mata kiri, Lapang pandang OS normal sedangkan OD menyempit.

N III, IV, VI  :

Klien mampu menggerakan bola mata kearah lateral, atas dan bawah. Respon pupil baik pada mata kanan, Pupil OS isokor diameter 3, Pupil OD belum berdilatasi, dan pergerakan bola mata OS keatas, kebawah, tengah (arah hidung) dan kearah lateral baik, sedangkan pergerakan bola mata OD tidak terkaji karena klien mengeluh pusing.

Nervus V (Trigeminus)

Sensorik klien baik, dapat merasakan usapan kapas, pada kelopak mata, dahi, dan maxilla. Motorik : klien dapat mengunyah dengan baik

Nervus VII (facialis)

Sensosik : Klien dapat membedakan rasa manis dan asin pada 2/3 anterior lidah. Motorik : Wajah simetris kiri dan kanan.

Nervus VIII (Akustikus)

Pendengaran dan keseimbangan klien ketika berjalan masih baik.

Nervus IX (Glosofaringeus) & X (Vagus)

Uvula terletak ditengah. Dan terangkat saat klien mengatakan “ah”. Reflek menelan baik.

Nervus XI (Assesoris)

Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri dengan baik dan simetris

Nervus XII (Hipoglosusu)

Pergerakan lidah kearah lateral, depan dan belakang baik.

Tes Sensorik

Klien dapat merasakan dan membedakan halus, kasar, tajam, dan tumpul

10) sistem muskuloskeletal

ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak terdapat oedema, turgor kulit baik, ROM bebas, reflek trisep ++/++, reflek bisep ++/++, babinski -/-. Sensasi tajam dan halus dapat dirasakn klien pada ekstremitas atas dan bawah. Kekuatan otot 5 5

                  5 5

d.      Pola aktivitas sehari-hari

No	Jenis aktivitas	Di rumah	Di rumah sakit
1.	Nutrisi Makan Minum	2x sehari, porsi habis, terdiri dari nasi, sayuaran dan lauk pauk 7-8 gelas sehari, air putih	2x sehari, porsi habis, terdiri dari nasi, sayuran, dan lauk pauk 1500 ml(1 botol besar air meneral)
2	Eliminasi	BAB :1x sehari, lembek BAK : 3-4x/hari	Belum pernah 3-4x/hari
3	Personal hygiene a.       mandi b.      keramas c.       gosok gigi	2x/hari, diguyur 3x/minggu 2x/ hari	1x/hari, di lap belum pernah 2x/ hari
4	Istirahat-tidur	5-6 jam(21.00-02.00) nyenyak	6-7 jam(21.00-04.00) nyenyak
5	Aktivitas	Klien melakukan aktivitas secara mandiri	Aktivitas klien dibantu oleh keluarga

e.       Data Psikologis

1)      Status emosi

Klien tampak tenang, emosi stabil, afek yang ditunjukkan sesuai dengan suasana hati yang dirasakan

2)      konsep diri

a.      gambaran diri

klien mengatakan sangat menghargai matanya, karena dengan mata yang sehat, dirinya bisa beraktivitas dan beribadah

b.      harga diri

klien mengatakan malu pada keluarganya karena semua aktivitasnya harus dibantu oleh keluarga.

c.       identitas diri

klien adalah seorang wanita,

d.      ideal diri

klien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali kerumah serta melakukan aktivitas seperti biasa

e.       peran

klien adalah seorang istri, seorang ibu, serta seorang nenek

3)      data sosial

hubungan klien dengan keluarga baik, dan klien sangat kooperatif dengan petugas kesehatan.

4)      data spiritual

klien beragama islam, walau dalam keadaan sakit, klien tetap menjalankan solat 5 waktu dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya

5)      data penunjang

a.      pemeriksaan laboratorium

2 desember 2004

Hb: 10,0 gr/dl

Leukosit :8200/mm3

b.      Therapy

TMO 5% dilanjutkan

Diamox 3x1

Xitrol 6xOD

MMC I

2.      Analisa Data

no	Data senjang	Kemungkinan penyebab dan dampak	Masalah
1	DS: ·     Klien mengatakan pusing DO: ·     TIO : 37,8 ·     Klien post op trabekulektomy	Tersumbatnya saluran schlemm Aliran air mata terganggu Penggaunagn dan atropi syaraf optik+defek lapang pandang	Gangguan rasa nyaman : pusing
2	DS: ·     Klien mengatakan pusing DO: ·     Pupil OD belum berdilatasi ·     Iris OD buram ·     Lensa OD keruh. ·     Kornea OD kemerahan. ·     TIO :       OD = 37,8      OS  =  15,8	Glaukoma Adanya hambatan aliran humor aqueous dari COA ke kanalis schlemm Sumbatan pada filter Kornea berkabut Penglihatan berkurang	Perubahan persepsi sensori : visual
3	DS: ·     Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa DO: ·      aktivitas klien dibantu oleh keluarga ·     Visus : OD: 1/300, OS: 3/60 ·     TIO : 37,8	Tersumbatnya saluran schlemm Aliran humors aqueous terganggu Penggaunagn dan atropi syaraf optik+defek lapang pandang Penurunan lapang pandang Resiko cidera	Resiko terjadi injuri
4	DS: ·     Klien mengatakan malu tidak bisa beraktivitas seperti biasa DO: ·     Visus : OD : 1/300, OS: 3/60 ·     TIO : 37,8 ·     aktivitas klien dibantu oleh keluarga	Galukoma Penurunan lapang pandang Aktivitas terbatas Klien tidak bisa beraktivitas seperti biasa Cemas	Gangguan konsep diri : harga diri rendah
5.	DS : - DO : - Tampak luka operasi pada mata sebelah kanan	Tindakan invasive Inkontinuitas jaringan   Port d’entry bagi kuman dan mikroorganisme Resiko infeksi	Resiko terjadi infeksi

II.                DIAGNOSA KEPERAWATAN

No	Diagnosa keperawatan	Ditemukan		Dipecahkan
		Tanggal	Paraf	Tanggal	Paraf
1	Gangguan rasa nyaman : pusing b.d penigkatan TIO	3-12-04	Kel. 4
2	Perubahan sensori persepsi : visual b.d. destruksi jaringan saraf oleh peningkatan TIO	3-12-04	Kel. 4
3	Resiko  injuri b.d. penurunan ketajaman penglihatan	3-12-04	Kel. 4
4	Gangguan konsep diri: harga diri rendah b.d. keterbatasan fisik	3-12-04	Kel. 4

III.             PERENCANAAN

No.	Diagnosa keperawatan	Perencanaan
		Tujuan	intervensi	rasional
1	2	3	4	5
1	Gangguan rasa nyaman : pusing b.d. peningkatan tekanan intraokuler DS : ·     Klien mengatakan pusing DO: ·     TIO : 37,8 Klien post op trabekulektomy	Tupan : Rasa nyaman klien terpenuhi Tupen : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 hari tekanan intraokuler berkurang dan dalam batas normal, dengan kriteria : 1.      Klien tidak mengeluh pusing 2.      TIO dalam batas normal yaitu 20-22 mmHg	1.      Beri pasien posisi bersandar, kepala tinggi atau miring ke arah sisi yang nyeri. 2.      Batasi aktivitas klien seperti menggerakkan kepala tiba-tiba, menggaruk mata, membungkuk.	1.   Menurunkan tekanan pada mata yang sakit. 2.   Menurunkan stres pada mata
2	Perubahan sensori persepsi : penglihatan b.d penurunan ketajaman penglihatan yang ditandai  dengan : DS: ·     Klien mengatakan pusing DO: ·     Pupil OD belum berdilatasi ·     Iris OD buram ·     Lensa OD keruh ·     Kornea OD kemerahan. ·      TIO :       OD = 37,8      OS  =  15,8	Tupan  : Perubahan sensori penglihatan dapat diminimalisir Tupen  : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama    2               hari, visus dapat bertambah  dengan kriteria : 1.      Penglihatan tidak bertambah buruk 2.      TIO dapat menurun. 3.      Klien dapat berorientasi dengan ruangan, orang, tempat dan waktu	1.      Observasi TTV 2.      Kaji lapang pandang klien 3.      Observasi Visus  dan  TIO 4.      Berikan therapy sesuai dengan program 5.      Orientasikan klien dengan orang, tempat, dan waktu	1.      Untuk mengetahui keadaan umum klien. 2.      Deteksi dini dapat mencegah komplikasi lebih lanjut. 3.      Mencegah komplikasi lebih lanjut dan dapat mengetahui perkembangan kemajuan kemampuan penglihtan klien. 4.      Pemberian therapy yang tepat dapat mempercepat proses penyembuhan klien. 5.      Dapat membantu klien mengenali keadaan disekitarnya sehingga dapat mencegah terjadinya resiko yang tidak diharapkan
3	Resiko tinggi terjadinya injuri b.d penurunan ketajaman penglihatan DS  : ·     Klien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa DO: ·      aktivitas klien dibantu oleh keluarga ·     Visus : OD: 1/300, OS: 3/60 TIO : 37,8	Tupan  : Injuri tidak terjadi Tupen  : Selama adanya factor resiko, injuri tidak terjadi dengan criteria : 1.      Ibu dapat mengenal lingkungan, orang, dan waktu 2.      Ibu dapat melakukan aktifitas ringan di tempat tidur 3.      Keluarga dapat mengetahui faktor-faktor yang dapat menyebabkan injuri pada ibu 4.      Keluarga dapat mengetahui cara mencegah injury pada ibu	1.  Observasi     Visus dan TIO 2. Berikan         penyuluhan kesehatan tentang hal-hal yang dapat factor-faktor yang dapat menyebabkan dan mencegah terjadinya injury pada klien dengan penurunan ketajaman penglihatan. 3.   Lakukan aktivitas secara bertahap di tempat tidur. 4.   Pertahankan lantai dalam keadaan kering dan tidak licin. 5.    Pertahankan pintu dalam satu posisi (tidak sering ditutup – buka)	1.      Untuk mengetahui perkembangan kesehatan mata klien. 2.      Menambah pengetahuan klien mengenai hal – hal yang dapat membuat injuri. 3.      Melatih klien secara bertahap untuk beraktivitas. 4.      Mencegah pasien agar tidak terjatuh. 5.       Agar ibu tidak bingung dan mencegah terjadinya injury
4	Gangguan konsep diri : harga diri rendah b.d keterbatasan aktivitas DS: ·     Klien mengatakan malu tidak bisa beraktivitas seperti biasa DO: ·     Visus : OD : 1/300, OS: 3/60 ·     TIO : 37,8 aktivitas klien dibantu oleh keluarga	Tupan : Tidak terjadi gangguan konsep diri pada klien Tupen : Dalam 2 hari perawatan, klien dapat beraktivitas dengan kriteria: 1.      Kien tidak mengeluh malu 2.      Kien beraktivitas sesuai dengan anjuran 3.      Kluarga membantu kllien dalam melakukan aktivitasnya hanya jika diperlukan	1.      Diskusikan dengan klien mengenai perasaannya 2.      Beritahukan pada klien bahwa dirinya bisa beraktivitas seperti biasa. 3.      Berikan motivasi pada kliien untuk melaukan aktivitasnya 4.      Beritahukan pula pada klien dan keluarga mengenai aktivitas yang tidak boleh dilakukan oleh klien	1.      Mengetahui perasaan klien 2.      Menambah motivasi pada klien 3.      Menambah semangat 4.      Menambah pengetahuan klien dan keluarga
5.	Resiko terjadinya infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan lensa DS : - DO : Tampak luka dan jahitan pada lensa	Tupan  : Infeksi tidak terjadi Tupen : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi dalam waktu 2 x 24 jam perawatan dengan criteria: 1.      Tidak terdapat tanda-tanda kalor, rubor, dolor, dan fungsiolesa 2.      Leukosit dalam batas normal	1.      Diskusikan  pentingnya mencuci tangan sebelum menyentuh / mengobati mata 2.      Gunakan teknik      yang tepat untuk membersihkan mata 3.      Tekankan      pentingnya tidak menggaruk / menyentuh mata yang dioperasi 4.      Observasi / diskusikan tanda terjadinya infeksi seperti kemerahan, kelopak bengkak, drainase purulen 5.      Kolaborasi         untuk pemberian therapy antibiotik sesuai program	1.      Menurunkan jumlah bakteri pada tangan, mencegah kontaminasi area operasi 2.      Teknik aseptic menurunkan resiko penyebaran bakteri dan kontaminasi silang 3.      Mencegah kontaminasi dan kerusakan sisi operasi 4.      Infeksi mata terjadi 2-3 hari setelah prosedur dan memerlukan upaya intervensi 5.      Menurunkan resiko terjadinya infeksi

3. Pelaksanaan dan Evaluasi

Tanggal	Tindakan Keperawatan		Dx Keperawatan	Paraf
3 Desember 2004	07.00 07.10 07.35 07.50 08.00 08.30 09.30 10.00 10.30 12.00 13.00	Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil : ·         T  : 120 / 80 mmHg ·         N  :  80x / mnt ·         R  :  20 x / mnt ·         S  :  37 oC Mengobservasi     visus dan TIO klien Hasil  : ·         Visus OD : 1/300,OS  3/60 ·         TIO  OD : 37,8, OS : 15,8 Berkolaborasi       untuk Memberikan    therapy :  Diamox 1 tablet Xitrol 1 tts Hasil  : Obat telah diberikan peroral dan tetes Membantu klien duduk bersandar Hasil : klien mengatakan nyaman Membantu klien makan Hasil : klien makan di tempat tidur sendiri Memberikan penyuluhan kesehatan tentang  factor-faktor yang dapat menyebabkan injuri, upaya pencegahan, dan persiapan perawatan pasien di rumah Hasil  :  Pasien dan keluarga mengerti tentang penjelasan perawat Memberikan penjelasan pada klien mengenai hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh klien Hasil : klien mengatakan mengerti Mendiskusikan dengan klien pentingnya mencuci tangan sebelum menyentuh mata Hasil : Klien mengerti Menganjurkan klien untuk beristirahat Hasil : klien tidur Memberikan klien makan Hasil : klien makan habis 1 porsi Memberikan xitrol 1 tts Hasil ; xitrol masuk	2 1dan  5 1

4.  Catatan Perkembangan

Tanggal	Dx Keperawatan	Catatan Perkembangan	Nama / TT
10 September 2004	1 2 3 4 5.	S  :  klien mengatakan pusing berkurang O     :     TIO : OD : 43,4; OS : 20,5 A     :     Masalah belum teratasi P      :     Lanjutkan intervensi : ·         Berikan Xitrol 1 tts ·         Batasi aktivitas klien yang dapat meningkatkan TIO ·         Berikan posisi yang nyaman I       : ·        memberikan xitrol 1 tts ·        memberikan posisi nyaman untuk klien yaitu : posisi bersandar E   : ·         mengatakan merasa nyaman setelah diberi obat tetes dan dengan posisi berrsandar S  :  Klien  mengeluh penglihatannya tidak jelas O     :     VOD : 1/300 VOS : 3/60 A     :     Masalah belum teratasi P      :     Lanjutkan intervensi : ·         Kaji lapang pandang klien ·         Observasi Visus  dan  TIO ·         Berikan therapy sesuai dengan program I   : ·         Mengobsvasi Visus dan ·         Memberikan obat : Diamox   E : ·         Visus klien masih tetap ·         Diamox masuk 1 tetes S   : ·         klien mengatakan masih tidak bisa beraktivitas seperti biasa ·         Klien mengatakan masih pusing O : klien masih terbaring di tempat tidur. A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi ·         Observasi visus dan TIO ·         Lakukan aktivitas secara bertahap di tempat tidur. ·         Pertahankan lantai tetap bersih dan licin. ·         Pertahankan pintu dalam satu posisi. I : ·         Mengobservasi visus dan TIO. ·         Membantu melakukan aktivitas secara bertahap di tempat tidur. E : ·         Visus OD : 1/300,OS  3/60 ·         Klien dapat makan sendiri di tempat tidur dan klien dapat membenarkan posisi tidurnya tanpa bantuan perawat.  S : klien mengatakan malu pada k keluarga O : aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga A  : masalah belum teratasi P  : lanjutkan intervensi ·          berikan motivasi pada kliien untuk melaukan aktivitasnya I  : memeberikan motivasi pada klien E : aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga S:- O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi A : Masalah teratasi