BAB III
TINJAUAN KASUS
TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Data Biografi
a) Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 27 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Katholik
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Marital : Belum menikah
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Tanggal masuk RS : 06 Januari 2006 Jam 08.10
Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2006 Jam 09.50
No. Medrec : 06010150
Diagnosa Medik : Diare Akut pada ODHA
Alamat : Jl. Raya Mundu No: 66 Cirebon
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Jl. Raya Mundu No: 66 Cirebon
2) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan saat masuk RS
Dua minggu sebelum berobat ke RSU Ciremai Cirebon klien mengeluh pilek dan mencret dan berat badan dirasakan menurun, tanggal 19 Desember klien berobat ke RSU Ciremai dan dilakukan pemeriksaan laboratorium anti HIV dan klien diduga AIDS tapi untuk memastikan diagnosa terebut dianjurkan dilakukan pemeriksaan konfirmasi anti HIV Western Blot ke RSUPN Cipto Mangunkusumo. Dan klien disarankan dirawat di RSU Hasan Sadikin. 4 hari sebelum berobat ke RSHS klien mengeluh mencret 5 x/ hari konsistensi cair tanpa disertai lendir dan darah, perut klien dirasakan nyeri, badan klien terasa lemas. Tanggal 06 Januari 2006 klien berobat ke RSHS kemudian dirawat di ruang 10A.
(2) Keluhan saat pengkajian
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 Januari 2006 pukul 09.50 WIB klien mengeluh demam, dan mencret 6-7 kali sejak satu hari yang lalu, dengan konsistensi cair (+), darah (-), lendir (-), mencret dirasakan bertambah ketika mengkonsumsi makanan pedas, klien mengatakan mencret disertai sakit pada daerah perut, klien mengeluh mual saat makan tanpa muntah dan klien juga mengatakan sakit pada waktu menelan.
b) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit mencret sampai terjadi penurunan berat badan, nafsu makan berkurang dan timbul bercak-bercak putih pada mulut, klien hanya berobat ke dokter praktek dan klien mendapatkan obat anti diare dan vitamin, klien mengaku sering mengkonsumsi zat-zat narkoba dan melakukan hubungan seks yang bebas tanpa memakai pengaman.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Klien menyangkal dikeluarganya ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, penyakit turunan seperti kencing manis, dan hypertensi / darah tinggi. Klien mengatakan penyakit yang saat ini diderita, hanya dirinya di keluarga.
3) Pola aktivitas sehari hari
No | Jenis aktivitas | Di rumah | Di Rumah Sakit |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | Nutrisi a. Makan b. Minum | Klien makan dengan nasi putih, sayur, dan lauk pauk, buah kadang- kadang. Klien mengatakan tidak mempunyai pantangan dalam mengkonsumsi makanan. Klien makan sehari 3x, satu porsi habis. Tidak ada keluhan mual dan muntah. Klien minum setiap kali merasa haus, dan setiap habis makan. Sehari rata-rata 10 gelas air putih ( 1 gelas = 250 cc) | Makan dengan bubur, sayur, dan lauk pauk dengan telur. Buah-buahan: pisang, lemon, serta pepaya. Klien juga sempat makan makanan pedas yang dibawa adiknya. Klien hanya dapat menghabiskan ½ porsi, makan sehari 3x, klien mengeluh mual saat makan dan tidak muntah. Minum air putih sehari mencapai 4 botol aqua 500 ml |
2 | Eliminasi a. BAB b. BAK | Klien mengatakan setiap hari BAB 5x/hari, konsistensi cair, darah dan lendir (-), warna faeces kuning. Klien BAK 3-4 x/hari tidak ada keluhan apapun saat berkemih | Klien mengatakan BAB 6-7 x/hari cair, tidak berlendir dan berdarah dalam faeces saat BAB Klien BAK 3x/hari warna kuning tidak merasakan keluhan apapun saat berkemih. |
3 | Personal hygiene a. Mandi b. Gosok gigi c. Keramas d. Gunting kuku | Sehari 2-3 kali, memakai sabun Sehari 2x memakai odol dan sikat gigi Klien keramas 2 kali/minggu memakai shampo Klien senantiasa menggunting kuku 1 minggu 1 kali | Klien dapat mandi sendiri 1x/hari dengan memakai sabun. Klien mengaku menggosok gigi 2 hari sekali. Klien keramas 1x pada saat awal masuk RSHS dan membasahi rambut tiap kali mandi Klien mengunting kuku sekali selama dirawat |
4 | Istirahat dan tidur a. Siang b. Malam | Klien tidak pernah tidur siang karena kerja di bengkel dari pagi sampai sore Klien dapat tidur dengan nyenyak mulai pukul 23.00 kadang pukul 01.00 baru tidur sampai pukul 06.00 | Sering, sebentar-sebentar antara ½ -1 jam Klien mengatakan sering terbangun dari tidur dikarenakan mencret yang terus menerus. |
5 | Aktivitas | Klien bekerja tiap hari mengelola bengkel dari pagi sampai sore. | Klien mengatakan kegiatan di bangsal hanya tidur dan baca koran serta mengisi TTS |
4) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem Pernafasan
Pernafasan melalui hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung (pch). Ukuran dan bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi septum, hidung kokoh, tidak ada sekret, terdapat bulu hidung (fibrise), Tidak terdapat polip, pola nafas reguler, frekwensi 28x per menit, tes kepatenan kuat nostril kanan dan kiri.
Diameter dada antero posterior (AP) 2:1, Pergerakan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan, auskultasi bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru serta tidak ditemukan ronchi dan wheezing. Perkusi suara vokal premitus terdapat pada kedua paru. Ekspansi paru kanan dan kiri sama.
b) Sistem Kardiovaskuler
Konjunctiva warna merah muda (tidak pucat), bibir tidak cyanosis, Ictus cordis terdapat pada line midklavikula inter costalis (ICS) V, tidak ada peninggian jugular vena pressure (JVP), pada pemeriksaan auskultasi bunyi S1 pada daerah katup trikuspidal dan mitral, bunyi S2 pada daerah katup aortik dan pulmonal di sela iga II parasternal kiri dan sela iga II parasternal kanan. Bunyi jantung murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada oedema tungkai, tidak ada clubing finger, capilary refile time (CRT) < 3 detik, akral hangat. Burgeur tes negatif, Homan tes negatif, tensi darah 90/60 mmHg, Nadi 104 x per / menit.
c) Sistem Pencernaan
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut dan bibir agak kering, terdapat bercak-bercak putih tipis di sisi lidah dan gusi, ukuran dan bentuk simetris, warna gigi agak kuning, jumlah tidak lengkap, ditemukan nyeri menelan, uvula kaku dan tampak kemerahan, bentuk abdomen agak cekung, lembut, tidak teraba massa, tidak terdapat lesi / luka bekas operasi, turgor kulit lambat, auskultasi bising usus 34x per menit, pada perkusi terdapat bunyi tympani pada seluruh daerah abdomen, kecuali pada kwadran kanan atas – hypocondriac kanan (organ hati), pada palpasi terdapat nyeri tekan, ukuran hati tidak membesar, berat badan sebelum sakit 55 kg dan sesudah sakit 45 kg, LILA 16cm.
Susunan gigi geligi 0 d) Sistem Perkemihan
Tidak terlihat distensi kandung kemih, tidak teraba pembesaran ginjal, tidak terdapat nyeri ketok costavertebra, tidak ada oedema palpebra, klien dapat berkemih 3-4 x/hari + 100 cc warna kuning jernih tanpa ada keluhan
e) Sistem Reproduksi
Area genital tidak dapat dikaji karena klien merasa malu. Klien hanya mengatakan penisnya tidak dapat ereksi.
f) Sistem Endokrin
Tidak ada gambaran moon face, tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid, tidak nampak pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada gerakan tremor / ektra piramidal.
g) Sistem Muskuloskeletal
a. Atas
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada poli dan syndactyli, tidak terdapat atropi, tidak terdapat gambaran tromboplebitis, gerakan bebas. Refleks bisep +/+, trisep +/+, radiobrakhialis +/+. Kekuatan otot 5/5
b. Bawah
Ukuran simetris, bentuk normal, tidak ada deformitas, pergerakan bebas, Homan tes negatif, tidak ada oedema tungkai, kekuatan otot 5/5, refleks achiles +/+, Refleks patela +/+, refleks babinski negatif. Sensasi tajam tumpul positif.
h) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit ekstremitas atas dan bawah kering dan bersisik terdapat keropeng diektrremitas atas dan bawah, rambut panjang warna hitam dan tampak kotor, distribusi merata, tidak mudah dicabut, kuku pendek bersih, tidak terdapat luka bekas operasi, badan klien teraba panas dengan temperatur: 38.2oC per axila menggunakan termometer air raksa. Turgor kulit menurun.
i) Sistem Penglihatan, Pendengaran, Wicara
Tidak terdapat gangguan pada penglihatan, wicara dan pendengaran baik, terbukti klien dapat membaca dan menjawab pertanyaan yang diajukan dengan benar, tidak menggunakan alat bantu baca dan pendengaran.
j) Sistem Persyarafan
1. Fungsi serebral
(a) Status Mental
· Orientasi
Klien dapat membedakan, petugas dan sesama pasien. Klien dapat menyebutkan tanggal, bulan, tahun, keberadaannya saat ini, dan di kota mana ia berada.
· Daya Ingat
Tidak terdapat gangguan baik jangka panjang, dan pendek, Klien dapat menyebutkan ulang 3 nama objek dengan jelas yang diperlihatkan perawat. Klien dapat mengingat tahun kelahiran saat ditanya ia menjawab tahun 1978.
· Perhatian / Konsentrasi
Klien dapat meneruskan 5 angka kedepan dan kebelakang dari pengurangan yang disebutkan perawat.
· Konsentrasi
Caranya perawat menyebutkan kata-kata yg tdk berhubungan kemudian klien disuruh mengulang. Misal : Dan, Jika, Kalau, Apabila, Atau. & mobil, makan, mandi, tidur, terbang.Bahasa dan Wicara
Tidak mengalami gangguan wicara, intonasi sesuai dengan keadaan emosi, klien menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, vokal jelas dan dapat dimengerti, komunikasi non verbal sesuai dengan emosi / afek (keadaan topik pembicaraan).
(b) Kesadaran
Kompos mentis
2. Fungsi syaraf kranial
(a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat membedakan dan mengenal antara bau kayu putih dan kopi dengan mata tertutup secara bergantian pada kedua nostril.
(b) Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca koran pada jarak +30, lapang pandang tidak mengalami penyempitan.
(c) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, trochlearis, abdusen)
Klien dapat menggerakan bola matanya ke arah yang diperintahkan pengkaji (lateral,medial, oblique inferior dan superior), pupil isokor, bereaksi terhadap cahaya.
(d) Nervus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik.
(e) Nervus VII (Facialis)
Klien dapat merasakan rasa manis, asin pada 2/3 anterior lidah, klien dapat menyeringai, mengerutkan dahi, dan mengedepankan kedua bibir ke arah depan
(f) Nervus VIII ( Auditorius)
Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat mengulanginya dengan benar, tes tunjuk jari-hidung dapat dilakukan klien.
(g) Nervus IX (Glosofaringeus)
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah
(h) Nervus X (Vagus)
Fungsi menelan terganggu, klien dapat membuka mulut, uvula kaku dan tampak kemerahan saat klien mengatakan “ah”
(i) Nervus XI (Asesorius)
Klien dapat menggerakan leher ke kanan dan ke kiri tanpa hambatan, otot sternokledomastoideus tegang saat klien melawan daya yang diberikan pada mandibula oleh pengkaji. Klien dapat menahan beban yang diberikan pada bahunya
(j) Nervus XII (Hypoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidah, menggerakannya ke kanan dan ke kiri.
5) Data Psikologis
(a) Status Emosi
Emosi klien stabil, klien aktif menjawab pertanyaan, tidak mudah tersinggung, afek dan mimik muka sesuai keadaan.
(b) Kecemasan
Klien mengaku bahwa dirinya diduga dengan diagnosis AIDS, Klien bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap HIV? serta menanyakan; “Apakah penyakit saya bisa disembuhkan?”? ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah.
(c) Pola Koping
Klien mengatakan bila mempunyai masalah klien hanya mengatasinya sendiri kemudian bergaul dengan teman-teman dan untuk mengalihkan masalahnya klien minum-minuman beralkohol sampai mabuk dan melakukan hubungan sexual dengan PSK (Pekerja Sex Komersial).
(d) Gaya Komunikasi
Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam, vokal jelas, menggunakan bahasa Indonesia saat wawancara, sehari-hari klien menggunakan bahasa Jawa dan bahasa Indonesia.
6) Konsep Diri
(a) Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tetapi merasa malu dan bingung karena sejak menderita sakit ini penis klien tidak dapat ereksi.
(b) Harga Diri
Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama ini dan klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap HIV,
(c) Peran Diri
Klien seorang pemuda sudah bekerja mengelola bengkel dan dapat mencukupi kebutuhannya sehari-hari serta membiayai kuliah adiknya..
(d) Identitas Diri
Klien mengaku dirinya adalah seorang bujangan, pendiam, tidak gampang marah.
(e) Ideal Diri
Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh dan kembali menjalankan aktifitas di bengkel yang dikelolanya.
7) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga serta saudaranya baik, klien ditunggu oleh saudaranya yang perempuan. Klien dapat menjalin kerja sama dengan petugas dan sesama pasien di ruang perawatan. Klien termasuk pribadi yang kooperatif.
8) Data Spiritual
Klien beragama katholik, klien percaya penyakitnya dapat di sembuhkan, klien mengatakan datangnya ke RS merupakan salah satu usaha yang harus ia jalani karena penyakitnya merupakan cobaan dari Tuhannya. Klien mengatakan jarang melakukan peribadahan sesuai dengan agama yang di yakininya.
9) Data Penunjang
Laboratorium.
No | Tanggal | Jenis pemeriksaan | Hasil | Nilai normal | Satuan |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 | 6/01/06 | Hematologi - Haemoglobin - Leucosit - Hematokrit - Trombosit Kimia klinik - Ureum - Kreatinin - GDS - SGOT - SGPT - Albumin - Globulin AGD - Ph Arteri - PCO2 - PO2 - HCO3- - Total CO2 Arteri - Base Excess Arteri - Saturasi O2 Urine - Bj - Ph - Protein - Reduksi - Billirubin - Urobillin - Nitrit - Keton - Erytrosit - Leucosit - Epitel Faeces - Warna - Konsistensi - Lendir - Eritrocyt - Leukocyt - Amoeba - Telur cacing | 10.7 9.700 31,0 372.000 43 1.12 123 60 59 2,3 1,9 7,410 25,5 112,5 15,9 16,7 -7,0 98,3 1.005 7 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 4 - 8 Negatif 0-2 Kuning Lembek Negatif Negatif 0,1 Negatif Negatif Negatif | 13-18 3.8-10.6rb 40-52 150-440 rb 15-50 0.6-1.1 < 140 sd. 37 Sd. 40 3,5-5,0 3,1-3,7 7,35 – 7,45 35 – 48 80 - 108 22 – 26 22 – 29 (-2) – (+3) 95 – 98 % .002-1.03 4.8-7.5 Negatif Negatif Negatif 0.2-1.0 Negatif Negatif < 1 < 6 < 6 Negatif 0,1 – 1 Negatif Negatif Negatif | gr / dl /mm3 % / mm3 mg /dl mg /dl mg / dl U/L0 C U/L0 C Gr/dl Gr/dl mmHg mmHg mmHg meq/L mmHg meq/L Ml / dl / Lpg Lpg / Lpk |
3 | 7/01/06 | Kalium | <1,5 | 3,6-5,5 | Meq/L |
4 | 8/01/06 | Natrium Kalium | 132 1,6 | 135-145 3,6-5,5 | Meq/L Meq/L |
5 | 9/01/06 | Natrium Kalsium Ureum Kreatinin | 137 2,9 32 1,1 | 135-145 | Meq/L Meq/L |
6 | 10/01/06 | Kalsium | 1,9 | ||
7 | 11/01/06 | Kalsium | 1,9 |
Pengobatan :
- IVFD RL 3000cc/24jam
- KCL 250 Eq dalam 500cc Dextrose 5%
- Aspar k 3x2 tablet
- Spasmal 3x1 tablet
- Kotrimoksazol 2x400mg
- OMZ 1x1 tablet
- Itrakonazol 2x200 mg
- Diet lunak rendah serat
b.Analisa Data
NO | DATA | Kemungkinan penyebab dan dampak | Masalah |
1 | 2 | 3 | 4 | |||||
1. | DS : - Klien mengatakan BAB 6-7 x/hari - Klien mengatakan sakit pada daerah perut. - Klien mengatakan mencret dirasakan bertambah ketika mengkonsumsi makanan pedas - Klien mengatakan mual DO : - BAB 6-7x/hari - Konsistensi feses cair (+), lendir (-), darah (-), warna feces kuning. - Turgor kulit menurun - Mukosa mulut dan bibir agak kering - Kulit kering dan bersisik - Tensi 90/60 mmHg, - Nadi 104 x / menit. - Respirasi 28x/menit - Suhu 38,2 0C |
 Diare tiap hari ò Kehilangan cairan yang berlebihan ò Kekurangan volume cairan tubuh berlebih | Kekurangan volume cairan tubuh berlebih | |||||
2. | DS : - Klien mengatakan berat badan menurun - Klien mengatakan mual pada saat makan - Klien mengatakan sakit pada waktu menelan DO : - Uvula tampak kemerahan - Berat badan turun dari 55 kg menjadi 45 kg - Makan habis ½ porsi 1x makan |
Kehilangan len body mass ò Perubahan kebutuhan nutrisi | Perubahan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan | |||||
3. | DS: - Klien mengeluh demam - Klien mengatakan BAB 6-7x/hari DO: - Badan klien teraba panas - Klien diare 6-7x/hari - Tensi: 90/60 - Nadi: 104x/mnt - Respirasi: 28x/mnt - Suhu: 38,2 0 C |
Gangguan Termoregulasi | Gangguan termoregulasi: Hipertermi | |||||
4. | DS : - Klien mengatakan sakit pada waktu menelan - Klien mengaku menggosok gigi 2 hari sekali. - Klien mengatakan demam. DO : - Suhu 38,20c - Terdapat bercak putih tipis pada pinggir lidah dan gusi - Uvula kaku dan tampak kemerahan |
Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral | Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral | |||||
5. | DS : - Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama ini - Klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap HIV DO : - Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam - Ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah - Klien bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap HIV? - Klien bertanya; “Apakah penyakit saya bisa disembuhkan?” | Didiagnosa AIDS ò Persepsi AIDS Penyakit Aib ò Persepsi tidak diterima dalam masyarakat ò Isolasi sosial | Isolasi sosial |
c. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
NO | Diagnosa Keperawatan | Ditemukan (tanggal) |
1. | Kekurangan volume cairan tubuh; berlebih berhubungan dengan diare tiap hari | 13-01-06 |
2. | Perubahan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan berhubungan dengan asupan tidak adekuat | 13-01-06 |
3 | Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan dengan invansi MO saluran cerna dan infeksi virus HIV | 13-01-06 |
4. | Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan defesit imunologis dan invasi kuman patogen ke mulut | 13-01-06 |
5. | Isolasi sosial berhubungan dengan prsepsi tidak diterima dalam masyarakat | 13-01-06 |
2. Perencanaan
No | Diagnosa Keperawatan | Tujuan | Intervensi | Rasional |
<
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Kekurangan volume cairan tubuh berlebih berhubungan dengan diare tiap hari DS: - Klien mengatakan BAB 6-7x/hari - Klien mengatakan sakit pada daerah perut - Klien mengatakan mencret bertambah bila makan makanan pedas - Klien mengatakan mual DO: - BAB 6-7x/hari - Konsistensi feses cair (+), lendir (-), darah (-), warna feses kuning. - Turgor kulit menurun - Mukosa mulut dan bibir agak kering - Kulit kering dan bersisik - Tensi 90/60 mmHg, - Nadi 104 x / menit. - Respirasi 28x/menit - Suhu 38,2 0C | Jangka Panjang : Volume cairan tubuh normal dipertahankan Jangka Pendek : Setelah dilakukan intervensi selama 1 hari tercapai rehidrasi dengan kriteria : - Frekuensi BAB < 3 kali - Konsistensi lembek - Turgor kulit baik - Membran mukosa lembab - Tanda vital stabil | 1. Anjurkan klien untuk minum sedikitnya 2500 ml/hari 2. Ukur intake dan out put 3. Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus 4. Observasi tanda-tanda vital dan timbang BB. 5. Anjurkan klien untuk menghidari makanan pedas 6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral 7. Berikan anti spasmodik dan terapi lain sesuai order - Spasmal 3x1 tab Jam 13.00-21.00-05.00 - Aspar K 3x2 tablet Jam 13.00-21.00-05.00 - Kotrimoksazol 2x400mg Jam 16.00 dan jam 04.00 - OMZ 1x1 tablet Jam 21.00 - Itrakonazol 2x200 mg Jam 16.00 dan jam 04.00 | 1. Memepertahankan keseimbangan cairan, mengurangi rasa haus dan melembabkan membran mukosa. 2. Menunjukan perfusi ginjal dan status cairan 3. Indikator tidak langsung dari status cairan 4. Indikator dari volume cairan sirkulasi 5. Mendukung berkurangnya diare 6. Diperlukan untuk mendukung / memperbesar volume sirkulasi dan jika mual atau muntah terus menerus 7. Mengurangi kejang usus dan peristaltik |
2. | Perubahan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan asupan tidak adekuat Ditandai : DS : - Klien mengatakan berat badan menurun - Klien mengatakan mual pada saat makan - Klien mengatakan sakit pada waktu menelan DO : - Uvula tampak kemerahan - Berat badan turun dari 55 kg menjadi 45 kg - Makan habis ½ porsi dalam 1 x makan | Tupan : Perbaikan status nutrisi Tupen : Setelah dilakukan intervensi selama 3 hari berat badan dapat dipertahankan dengan kriteria: - Berat badan tetap - Nafsu makan membaik - Tidak mual saat makan - Porsi makan habis | 1. Hilangkan rangsang lingkungan yang berbahaya atau kondisi yang memperburuk refleks gag 2. Berikan makanan dalam kondisi hangat dan menarik dan mudah ditelan 3. Anjurkan klien untuk batasi makanan yang menyebabkan mual dan muntah 4. Anjurkan klien untuk batasi cairan satu jam sebelum makan dan pada saat makan 5. Anjurkan klien untuk makan dengan porsi kecil frekuensi sering (6 kali /hari) 6. Timbang berat badan sesuai kebutuhan | 1. Mengurangai stimulus pusat muntah di medula 2. Meningkatkan selera dan masukan makanan 3. Makan yang mendatangkan mual menyebabkan klien enggan untuk makan 4. Mengurangi kekenyangan 5. Lambung penuh akan mengurangai nafsu makan dan pemasukan makanan 6. Indikator kebutuhan nutrisi /pemasukan yang adekuat |
3 | Gangguan termoregulasi: hipertermi berhubungan dengan invansi MO saluran cerna dan infeksi virus HIV, ditandai dengan : DS - Klien mengeluh demam - Klien mengatakan BAB 6-7x/hari DO: - Badan klien teraba panas - Mukosa mulut dan bibir agak kering - BAB 6-7x/hari - Tensi: 90/60 mmHg - Nadi: 104x/menit - Respirasi: 28x/menit - Suhu: 38,2 0 C | Tupan: Gangguan termoregulasi tidak terjadi Tupen: Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 1x 24 jam, suhu badan klien turun dengan kriteria: - Klien mengatakan “Badan tidak panas” - Badan klien tidak teraba panas - Bibir dan mulut lembab - Tanda tanda vital dalam keadaan normal | 1. Berikan kompres dingin 2. Anjurkan banyak minum 3. Anjurkan klien mengenakan pakaian tipis dan mudah menyerap keringat 4. Kolaborasi doker untuk pemberian antipyretik | 1. Kompres dingin membentuk menurunkan panas tubuh dengan cara konduksi 2. 3. Memudahkan evaporasi panas badan 4. Antipiretik menurunkan set poin suhu badan |
4 | Resiko tinggi perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan defesit imunologis dan invasi kuman patogen ke mulut Ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan gogok gigi tiap dua hari sekali - Klien mengatakan sakit pada waktu menelan - Klien mengatakan demam DO : - Terdapat bercak putih tipis pada pinggir lidah dan gusi - Uvula kaku dan tampak kemerahan | Tupan : Tidak terjadi perubahan membram mukosa oral Tupen : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 hari tidak terjadi lesi di mukosa oral, dengan kriteria : § Lidah dan gusi bersih dari bercak putih § Uvula tidak kemerahan § Klien tidak sakit menelan saat makan § Klien dapat membersihkan mulut tanpa sakit | 1. Berikan perawatan oral setiap hari dan setiap setelah makan, gunakan sikat gigi halus, pasta gigi non abrasif, dan pelembab bibir. 2. Kolaborasi pemberian obat pencuci mulut 3. Cuci mulut klien dengan larutan hidrogen peroxida /salin atau larutan soda kue 2x/hari sesuai hasil kolaborsi 4. Kaji membran mukosa oral setelah tindakan | 1. Mengurangi rasa tidak nyaman, meningkatkan segar dan mencegah pembentukan asam yang dikaitakan dengan partikel makanan yang tertinggal 2. Tindakan pengobatan wewenang medis 3. Menghindarkan mukosa mulut dari lesi akibat MO dan meningkatkan kenyamanan 4. Membran mukosa oral yang terdapat selaput putih dan uvula tampak kemerahan beresiko terjadinya lesi dan infeksi |
5 | Isolasi sosial berhubungan dengan persepsi tidak diterima dalam masyarakat Ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan merasa bersalah atas perbuatannya selama ini - Klien merasa malu dengan keadaan dirinya yang diduga mengidap HIV DO : - Pada saat berkomunikasi klien cenderung diam - Ekspresi wajah klien tampak cemas dan gelisah - Klien bertanya kepada perawat apakah benar dia sudah positif mengidap HIV? - Klien bertanya; “Apakah penyakit saya bisa disembuhkan?” | Tupan : Persepsi tidak diterima dalam masyarakat hilang Tupen : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama tiga hari, klien menunjukan peningkatan perasaan harga diri, dengan kriteria : § Klien dapat berinteraksi aktif dan terbuka dengan petugas § Klien tampak tidak murung § Klien mau bersosialisasi dengan lingkungannya | 1. Batasi/hindari penggunaan masker, baju dan sarung tangan, jika memungkinkan. 2. Tentukan persepsi klien tentang situasi. 3. Berikan waktu untuk bicara dengan klien selama dan diantara aktivitas perawatan, tetap memberi dukungan, perlakukan dengan penuh penghargaan dan menghormati perasaan klien 4. Dorong adanya hubungan yang aktif dengan orang terdekat 5. Waspadai gejala-gejala verbal/nonverbal, misal: menarik diri, putus asa perasaan kesepian. Tanyakan kepasien: apakah pernah berfikir untuk bunuh diri ? | 1. Mengurangi perasaan pasien akan isolasi fisik dan menciptakan hubungan sosial yang positif. 2. Isolasi sebagian dapat mempengaruhi diri, saat pasien takut penolakan / reaksi orang lain. 3. Pasien akan mengalami isolasi fisik 4. Membantu memantapkan partisipasi pada hubungan sosial. 5. Indikasi bahwa putus asa dan ide untuk bunuh diri sering muncul, ketika tanda-tanda ini diketahui oleh pemberi perawatan, pasien pada umumnya ingin berbicara mengenai perasaan bunuh diri, terisolasi dan putus asa. |
3. Pelaksanaan
No | Tanggal | DP | Waktu | Implementasi dan Evaluasi | Paraf & Nama |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 | 13-1-06 13-1-06 13-1-06 13-1-06 13-1-06 13-1-06 13-1-06 13-1-06 13-1-06 13-1-06 13-1-06 13-1-06 | 3 3 3 2 2 3 3 5 5 5 1 1 | 10.50 10.55 11.00 11.00 11.05 11.10 11.15 11.20 11.20 11.35 12.00 12.05 | I: Berikan kompres dingin E: DS: Klien mengatakan: ”Merasa nyaman dengan kompres dingin DO:- I: Menganjurkan banyak minum E: DS: DO: Klien mau minum ¾ gelas I: Menganjurkan klien mengenakan pakaian tipis dan mudah menyerap keringat DS: DO: Klien mau mengganti dengan pakaian yang tipis I: Anjurkan klien untuk menghindari makanan pedas E: DS: Klien mengatakan; ”Mengerti dan tidak akan mengkonsumsi makanan pedas DO: - I: 1. Menganjurkan klien untuk batasi makanan yang menyebabkan mual dan muntah 2. E: 3. DS:- 4. DO: Klien tampak mengerti I: Menganjurkan klien untuk batasi cairan satu jam sebelum makan dan pada saat makan E: DS: DO: Klien mengerti I: Menganjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit frekuensi sering E: DS: DO: Klien mengerti I: Membatasi/menghindari penggunaan masker, baju dan sarung tangan E: DS: DO: Klien mau berkomunikasi dengan perawat I: Memberikan waktu untuk bicara dengan klien selama dan diantara aktivitas perawatan, tetap memberi dukungan, mengusahakan verbalisasi, perlakukan dengan penuh penghargaan dan menghormati perasaan klien E: DS:- DO: Klien mau berkomunikasi dengan perawat secara aktif I: Mewaspadai gejala-gejala verbal / nonverbal, misal : menarik diri, putusasa perasaan kesepian E: DS: Klien mengatakan “ Kesepian karena tidak ada yang menunggu. DO: - I: Mengobservasi tanda –tanda vital E : DS:- DO: - Tensi : 90/60 mmHg - N: 98 x/mnt - R: 26 x/mnt - S: 37,7 0 C I : Kaji turgor kulit, membran mukosa, dan rasa haus E: DS: Klien mengatakan : ”Masih merasa haus” DO: Turgor kulit menurun, membran mukosa kering, |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar