TINJAUAN KASUS
A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
- Pengumpulan Data
1) Identitas
a). Identitas Klien
Nama : Tn W
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal masuk RS : 24 April 2006
Tanggal Pengkajian : 19 Juni 2006 jam 07.30
Alamat : Kp. Nagrak Ds. Cikawao
Kec. Pacet Majalaya Kab. Bandung
Diagnosa medis : Post Nefrostomi bilateral a.i CKD
e.c Susp Batu Ureter Bilateral
Nomor medrec : 493123
b). Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Ibu
Alamat : Kp. Nagrak Ds. Cikawao
Kec. Pacet Majalaya Kab. Bandung
2) Riwayat Kesehatan
a). Riwayat Kesehatan Sekarang
(1) Keluhan Saat Masuk Rumah Sakit
Empat hari sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh BAK menjadi sedikit ± setengah gelas warna kuning keruh keluhan disertai nyeri pinggang kanan dan kiri tetapi tidak menjalar.klien berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSHS . Klien masuk ke UGD RSHS tanggal 24 april 2006 dan harus dirawat. Klien didiagnosa gagal ginjal akut dan suspec batu ureter ,harus dilakukan hemodialisa, telah dilakukan hemodialisa tanggal 27 April 2006 sebanyak satu kali.Klien masuk RC II BU tanggal 30 April 2006. Tanggal 23 Mei klien di operasi untuk mengangkat batu di sebelah kiri, dan dipasang nefrostomi disebelah ginjal kanan dan kiri.
(2) Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat dilakukan pengkajian tanggal 19 Juni jam 07.30, Keadaan umum lemah, klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi 20 cm daerah pinggang sebelah kanan terdapat luka operasi dan luka drain kering dan tertutup kain kassa steril, nyeri dirasakan apabila klien melakukan aktivitas gerak seperti miring kanan, miring kiri seperti ditusuk-tusuk. Klien tampak meringis sambil memegang bagian perut sampai ke belakang, nyeri menyebar sampai ke belakang, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri timbul kadang-kadang sampai 2-3 jam sekali. Nyeri dirasakan berkurang apabila klien tidak banyak bergerak atau merubah posisi tidur skala nyeri 3.
b). Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan bahwa kurang lebih empat tahun yang lalu kira-kira tahun 2002 ketika klien BAK klien merasa sakit dan tersendat-sendat, keluar batu seperti gula pasir bercampur darah, lalu klien berobat ke puskesmas dan diberi obat untuk menghancurkan batu, nama obat klien lupa. Klien juga sering mengeluh nyeri pinggang dan diobati obat dari puskesmas. Klien juga mengatakan bahwa klien memang kurang minum.
c). Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa kakek klien pernah menderita sakit yang sama dengan klien. Dalam keluarga ada yang mengidap hipertensi yaitu kakeknya. Mengenai penyakit yang lain-lain klien tidak mengatakan
3) Pola Aktivitas Sehari-hari
No | Aktivitas | Sebelum Sakit | Setelah Sakit |
1 | Nutrisi a. Makan - Frekuensi - Jenis b. Minum - Frekuensi - Jenis | Ø 3 x sehari habis 1 porsi Ø Nasi, tahu, tempe, lalab, sambal, kadang-kadang, dengan ikan.Klien jarang makan buah-buahan Ø 3-4 gelas sehari (±500-800 cc sehari) Ø Air putih, teh manis, kadang klien minum kopi | Ø 3 x sehari habis ¼ porsi Ø Nasi, bubur daging / ikan, buah-buahan Ø Klien mengatakan kurang nafsu makan karena mual dan ada luka pada mulut. Ø 1-2 botol @ 1,5 L (1500-3000 cc sehari) Ø Air putih, minum susu 1 gelas sehari dari rumah sakit |
2 | Eliminasi a. BAK - Frekuensi - Warna b. BAB - Frekuensi - Warna - konsistensi | Ø 4-5x/ hari Ø kuning agak keruh Ø 1x / hari Ø Kuning Ø padat | Ø Melalui Uretra 5-6 x/hari (+1500-2000 cc), kuning keruh Ø Melalui Nefrostomi + 700-1000 cc/hari, kuning keruh Ø 1x / hari Ø Kuning Ø padat |
3 | Personal Hygiene a. Mandi b. Gosok Gigi c. Keramas d. Potong Kuku | Ø 2x/hari memakai sabun Ø 2x/hari memakai pasta Ø 2x/minggu memakai shampo Ø Bila panjang | Ø 1x/hari di lap oleh kelurga tidak memakai sabun. Ø 1x/hari memakai pasta Ø Sudah 3 minggu tidak keramas Ø Bila panjang |
4 | Istirahat Tidur a. Siang b. Malam | Ø Jarang tidur siang Ø 7-8 jam/hari tidur nyenyak | Ø 1-2 jam / hari Ø 4-5 jam/hari tidur nyenyak |
5 | Kegiatan / Aktivitas Sehari-hari | Ø Klien seorang kepala rumah tangga dan sehari-harinya bekerja di kebun | Ø Berbaring ditempat tidur. Ø Klien mengeluh lemah dan lelah saat beraktivitas. |
4) Pemeriksaan fisik
a). Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat deviasi septum nasi, tidak terdapat sianosis pada bibir, jari tangan ataupun jari kaki, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa hidung lembab, tidak terdapat sekret, tidak terdapat penggunaan otot-otot bantu pernafasan, bentuk dada simetris, tidak terdapat adanya retraksi dada dan nyeri tekan pada daerah dada, ekspansi paru simetris, pengembangan paru maksimal, suara perkusi paru terdengar resonan, pada auskultasi terdengar vesikuler tidak terdengar rales pada saat auskultasi, frekuensi nafas 28 x/menit.
b). Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva agak anemis, tidak ada peninggian JVP, CRT kembali dalam 3 detik, suara perkusi jantung dulness, S1 dan S2 terdengar murni reguler. Tekanan darah 100/70 mmHg. Nadi 96 x/menit.
c). Sistem Perkemihan
Tidak tampak adanya oedem pada daerah ekstremitas atas dan bawah, terdapat luka operasi di kuadran kiri bawah ± 10-12 cm. tampak luka post nefrostomi di area ginjal kiri dan luka tampak kering. Pada pinggang sebelah kanan tampak terpasang selang nefrostomi yang disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh. Terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah. Klien mengeluh nyeri luka nefrostomi. Klien telah dilakukan pengangkatan batu ureter sebelah kiri, tetapi yang sebelah kanan belum diangkat menunggu keadaan umum membaik.Tidak terdapat distensi kandung kemih. Genital tampak agak kotor, klien masih bisa BAK spontan lewat uretra.
d). Sistem Endokrin
Tidak ada hipopigmentasi kulit, tidak tampak adanya keringat yang berlebihan (diaforesis) tidak teraba adanya massa, nyeri tekan dan pembesaran saat palapsi kelenjar tiroid dan paratiroid.
e). Sistem Pencernaan
Sklera tampak putih, bibir kering, mukosa mulut lembab tidak terdapat lesi, abdomen tampak cekung , terdapat luka operasi di kuadran kiri bawah, bising usus 12x/menit, perkusi suara timpani, terdapat nyeri tekan di epigastrium, tidak terdapat pembesaran hepar dan limpa. Klien mengeluh mual. Berat badan sebelum sakit 65kg semenjak sakit belum ditimbang tetapi keluarga mengatakan bahwa klien tampak lebih kurus dibandingkan sebelum sakit. Klien tidak ada keluhan dalam BAB
f). Sistem Integumen
Rambut dan kulit kepala kotor, tidak terdapat hiperpigmentasi, rambut tampak lengket, kuku pendek dan bersih. Suhu tubuh 36,6 oC
g). Sistem Persyarafan
Kesadaran composmentis
Test Nervus kranial
(1) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman baik, terbukti klien dapat membedakan bau-bauan familier seperti bau kopi dan kayu putih.
(2) Nervus II (Optikus)
Fungsi ketajaman penglihatan baik yang ditandai dengan klien dapat membaca papan nama perawat pada jarak 30 cm.
(3) Nervus III (Okulomotorius), IV (Trochlearis),
VI (Abducen)
Klien mampu menggerakkan bola mata kesegala arah, pupil berkontraksi saat diberi cahaya, bentuk pupil isokor, klien dapat membuka dan menutup matanya, lapang pandang klien tidak menyempit.
(4) Nervus V (Trigeminus)
Fungsi mengunyah baik, pergerakan otot masetter dan temporalis saat mengunyah simetris. Klien dapat merasakan sentuhan pilinan kapas pada wajah, klien mengedip spontan saat diberi rangsangan dengan pilinan kapas pada kedua kelopak mata.
(5) Nervus VII (Facialis)
Klien dapat mengerutkan dahi dan tersenyum dengan
kedua bibir simetris. Klien dapat membedakan rasa manis, asam dan asin.
(6) Nervus VIII (Auditorius)
Fungsi pendengaran tidak terganggu, terbukti klien dapat menjawab seluruh pertanyaan yang diajukan secara spontan
(7) Nervus IX (Glossofaringeus)
Terdapat reflek muntah pada saat pangkal lidah ditekan dengan menggunakan tongue spatel dan klein dapat merasakan sensasi pahit.
(8) Nervus X (Vagus)
Reflek menelan baik, uvula terletak ditengah antara palatum mole dengan arkus faring, dan bergerak saat klien bilang “ah”.
(9) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat mengangkat bahu kanan dan kiri, serta dapat melawan tahanan pada kedua bahu.
(10) Nervus XII (Hipogolosus)
Klien dapat menggerakkan lidah dan menjulurkannya ke segala arah.
h). Sistem Muskuloskeletal
(1) Ekstremitas Atas
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas atas simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas atas bebas ke segala arah, tidak terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang, tidak terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot, tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas atas, kekuatan otot 5/5, reflek biceps ++/++, Triceps ++/++.
(2) Ekstremitas Bawah
Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas bawah simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas bawah bebas agak terbatas, terdapat nyeri pada daerah persendian dan tulang, tidak terdapat adanya deformitas tulang atau sendi, tidak terdapat kontraktur sendi, tidak terdapat adanya atrofi otot, tidak terdapat oedema pada kedua ekstremitas bawah, kekuatan otot 5/5, reflek patella ++/++, achiles ++/++.
5) Data Psikologis
a). Status Emosi
Saat dilakukan pengkajian emosi klien stabil, klien tampak tenang saat dilakukan wawancara oleh perawat
b). Konsep Diri
(1) Body Image
Klien mengatakan menyukai seluruh anggota tubuhnya walaupun saat ini sedang sakit dan dirawat di rumah sakit, klien mengatakan bahwa anggota tubuhnya merupakan pemberian dari Allah SWT yang patut disyukuri
(2) Identitas
Klien adalah seorang laki-laki dan klien merasa puas dengan jenis kelaminnya, karena dapat memberikan keturunan.
(3) Ideal diri
Harapan klien terhadap penyakitnya adalah ingin cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan keluarganya dirumah.
(4) Peran diri
Klien adalah seorang ayah bagi kedua anak nya dan suami bagi isterinya.
(5) Harga diri
Klien memahami keadaan dirinya dengan segala kelebihan dan kekurangannya.
c). Pola Koping
Klien mengatakan jika mempunyai masalah selalu menceritakannya pada isterinya dan ibunya.
d). Gaya Komunikasi
Klien berbicara cukup jelas, volume suara klien agak lemah, klien sehari-hari menggunakan bahasa Sunda, klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal dan nonverbal.
e). Kecemasan
Klien tampak gelisah, klien tampak sering bertanya tentang keadaan penyakitnya, ekspresi wajah tampak cemas, klien mengatakan ingin cepat dioperasi lagi untuk mengangkat batu yang ada di sebelah kanan.
6) Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya baik, terbukti klien selalu ditunggui ibunya isterinya selalu datang untuk menengok tetapi tidak setiap hari karena mengurus anaknya.. Data Spiritual
a). Falsafah hidup
Klien percaya terhadap adanya sakit dan sehat, karena itu sudah ketentuan yang telah diatur oleh Allah SWT
b). Sense of Tracendence
Klien merasa penyakitnya tidak ada perubahan , akan tetapi klien percaya walaupun membutuhkan waktu yang lama bila klien berusaha dengan perawatan dan pengobatan yang baik dan sabar, serta dibarengi dengan berdoa kepada Allah untuk kesembuhan penyakitnya maka penyakitnya akan membaik.
c). Konsep Ketuhanan
Klien percaya adanya Tuhan dan segala sesuatu yang tidak dapat dilihat oleh dirinya. Selama dirawat klien menjalankan ibadahnya dengan melaksanakan sholat lima waktu walaupun sambil berbaring ditempat tidur.
7) Data Penunjang
a). Data Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium
Tanggal | Jenis Pemeriksaan | Hasil | Nilai Normal | Satuan |
25 April 2006 | · Hemoglobin · Leukosit · Thrombosit · SGOT · SGPT · Hematokrit · Ureum · Kreatinin · Glukosa Sewaktu · Alfa Amilase · Lipase serum · Natrium · Kalium | 9,0 11500 293000 17 15 30 150 3,4 147 217 88,2 134 4,0 | 13-18 3.8-10.6 150-440 s/d 37 s/d 40 35-47 15-50 0,6-1,1 < 140 28 - 100 < 190 135-145 3,6-5,5 | gr/dl Ribu/mm3 Ribu/mm3 U/L 37 ‘ C U/L 37 ‘ C % Mg/dl Meq/L Mg/dl U/L 37 ‘ C U/L 37 ‘ C Meq/L Meq/L |
10 Juni 2006 | · Albumin · Protein total | 2,4 6,5 | 3,5-5,0 6,6-8,7 | g/dl g/dl |
19 Juni 2006 | · Hemoglobin · Leukosit · Hematokrit · Thrombosit · Ureum · Kreatinin · Glukosa Sewaktu · Natrium · Kalium | 7,7 9200 25 311.000 92 2,3 91 133 3,8 | 13-18 3.8-10.6 35-47 150-440 15-50 0,6-1,1 < 140 135-145 3,6-5,5 | gr/dl Ribu/mm3 % Ribu/mm3 Mg/dl Meq/L U/L 37 ‘ C Meq/L Meq/L |
b). Radiologi
Glomerular Filtration Rate tanggal 17 Mei 2006
Kesimpulan : fungsi ginjal kanan kurang kiri sangat kurang
c). Terapi
· Infus Nacl 0,9% 20 gtt/menit
· Ciprofloxacin 2x400 mg IV
· Rantin 2x1 ampul IV
· Tramadol 2x1 ampul IM
- Analisa Data
No | Data | Kemungkinan Penyebab dan Dampak | Masalah |
1 | 2 | 3 | 4 |
1 | DS : - Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi dan drain nefrostomi - Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila klien bergerak DO : - Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri - Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh - Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat - Skala nyeri 3 (0-5) - Tanda Tanda Vital : o TD : 100 /70 MmHg o Nadi : 96 x /menit o Respirasi : 28 x/menit o Suhu : 36,6 o C | Post nefrostomi kiri dan nefrostomi kanan ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Merangsang pengeluaran serotonin, bradikinin, prostaglandin ↓ Diteruskan ke substansi gelatinosa pada kornu dorsalis medulla spinalis ↓ Traktus spinotalamicus ↓ Thalamus ↓ Cortex cerebri ↓ Nyeri dipersepsikan | Gangguan rasa nyaman: nyeri |
2. | DS : - Klien mengeluh kurang nafsu makan - Klien mengeluh mual - Klien mengatakan nyeri pada daerah epigastrium - Keluarga klien mengatakan klien lebih kurus dibanding sebelum sakit DO : - Porsi makan habis empat sendok makan - Nyeri tekan daerah epigastrium - Berat badan sebelum sakit 65 kg sesudah sakit tidak diketahui - Klien tampak lemas - Hasil lab 10 Juni 2006 Albumin 2,4 Protein 6,5 | Meningkatnya ureum ↓ Iritasi membran mukosa Lambung ↓ Merangsang sekresi asam lambung ↓ HCL meningkat ↓ Mual ↓ Klien tidak mau makan ↓ Intake nutrisi kurang | Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan |
3 | DS : - Klien mengeluh nyeri pada luka Post op DO : - Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri - Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh - Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat - Tanda Tanda Vital : o TD : 100 /70 MmHg o Nadi : 96 x /menit o Respirasi : 28 x/menit o Suhu : 36,6 o C | Inkontinuitas jaringan akibat nefrostomi ↓ Terbukanya sistem pertahanan primer ↓ Terjadi perkembangbiakan mikroorganisme pada jaringan yang rusak ↓ Terjadi proses infeksi pada jaringan yang rusak ↓ Resiko terjadi perluasan infeksi | Resiko infeksi |
 4 | DS : - Klien mengatakan sering tidak bisa tidur - Klien bertanya kapan akan dilakukan operasi lagi - Klien bertanya mengapa dia terus merasa nyeri DO : - Klien tampak gelisah - Ekspresi wajah tampak cemas | Post nefrostomi Hospitalisasi Perubahan status yang lama kesehatan Menimbulkan perasaan frustasi ↓ Harapan untuk sembuh menurun ↓ Kecemasan meningkat ↓ Gangguan rasa aman cemas | Kecemasan |
5 | DS : - Klien mengatakan nyeri bila bergerak - Tampak nefrostomi dan luka bekas nefrostomi - Skala nyeri 3 - Klien mengeluh lemas - ADL dibantu oleh keluarga DO : - Kulit kepala klien tampak kotor - Rambut klien lengket - Kulit tampak kotor | Post nefrostomi ↓ Terputusnya kontinuitas jaringan ↓ Nyeri ↓ Klien membatasi gerakan ↓ ADL terganggu ↓ Defisi perawatan diri | Defisit perawatan diri |
- Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1) Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual
3) Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op nefrostomy dan pemasangan selang drain.
4) Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses tindakan pengobatan dan perawatan.
5) Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat nyeri dan pemasangan selang nefrostomi
2. Perencanaan
No | Diagnosa Keperawatan | Perencanaan | ||
Tujuan | Intervensi | Rasional | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1 | Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan, ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh nyeri pada daerah luka operasi dan drain nefrostomi - Klien mengatakan nyeri dirasakan bertambah apabila klien bergerak DO : - Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri - Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh - Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat - Skala nyeri 3 (0-5) - Tanda Tanda Vital : o TD : 100 /70 MmHg o Nadi : 96 x /menit o Respirasi : 28 x/menit o Suhu : 36,6 o C | TUPAN : Rasa nyaman terpenuhi , nyeri hilang TUPEN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 hari klien dapat beradaptasi dengan rasa nyeri dengan kriteria : - Ekspresi wajah klien tidak meringis - Skala nyeri turun menjadi 2 (0-5) - Klien mengatakan nyeri dapat diatasi/berkurang | 1. Berikan penjelasan tentang penyebab nyeri 2. Periksa tegangan balutan 3. Atur posisi sesuai kenyamanan klien 4. Pertahankan kepatenan posisi drain 5. Ajarkan dan lakukan penggunaan teknik relaksasi sesuai keinginan klien misalnya : latihan nafas dalam, imajinasi dan visualisasi 6. Kolaborasi untuk pemberian analgetik, sesuai program : Tramadol injek 1 ampul / IM 7. Observasi skala nyeri | 1. Menghindari persepsi yang salah tentang penyebab nyeri 2. Menghindari gesekan dari balutan 3. Posisi yang sesuai menurunkan ketega-ngan area yang nyeri 4. Posisi yang tidak tepat menimbulkan gesekan pada luka yang akan mensti-mulasi reseptor nyeri 5. Melepaskan keteg-angan emosional dan otot, meningkatkan rasa kontrol yang mungkin dapat meningkatkan koping 6. Menghambat kerja biosintesis prostaglandin 7. Menentukan keberhasilan intervensi |
2 | Gangguan pemenuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh kurang nafsu makan - Klien mengeluh mual - Klien mengatakan nyeri pada daerah epigastrium - Keluarga klien mengatakan klien lebih kurus dibanding sebelum sakit DO : - Porsi makan habis empat sendok makan - Nyeri tekan daerah epigastrium - Berat badan sebelum sakit 65 kg sesudah sakit tidak diketahui - Klien tampak lemas - Hasil lab 10 Juni 2006 Albumin 2,4 Protein 6,5 | TUPAN : Nutrisi terpenuhi TUPEN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari mual berkurang dengan kriteria : - Porsi makan habis 1/2 porsi - BB naik - Klien mau makan sesuai diit - Nyeri epigastrium berkurang | 1. Awasi konsumsi makanan / cairan 2. Beri penjelasan mengenai pentingnya intake nutrisi yang sesuai dengan diit 3. Dorong klien untuk berpartisipasi dalam perencanaan menu 4. Kolaborasi untuk pemberian diit tinggi karbohidrat, protein yang berkualitas tinggi dan asam amino yang essensial 5. Berikan makanan sedikit dengan frekuensi sering, jadwalkan makan sesuai dengan kebutuhan 6. Timbang Berat badan klien setiap hari 7. Berikan terapi sesuai program : Ranitidin 2x1ampul IV (jam 08 dan 20) | 1. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi 2. Pengetahuan yang adekuat akan menambah motivasi untuk berubah 3. Dapat meningkatkan masukan oral dan meningkatkan perasaan tanggung jawab 4. Memberikan nutrien yang cukup untuk memperbaiki energi, meningkatkan regenerasi jaringan /penyembuhan dan me-ngurangi katabolisme protein yang memperberat kerja ginjal 5. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan dan meng-hilangkan perasaan enek 6. Memantau status cairan dan nutrisi 7. Mengurangi produksi HCL lambung penyebab mual |
3 | Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op nefrostomy dan pemasangan selang drain, ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh nyeri pada luka Post op DO : - Tampak luka bekas nefrostomi di area ginjal sebelah kiri - Tampak selang nefrostomi disambung ke urin bag berisi urine warna kuning agak keruh - Klien tampak meringis bila luka sedang dirawat - Tanda Tanda Vital : o TD : 100 /70 MmHg o Nadi : 96 x /menit o Respirasi : 28 x/menit o Suhu : 36,6 o C | TUPAN : Tidak terjadi infeksi TUPEN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari tanda-tanda infeksi pada luka berkurang dengan kriteria : - Luka bersih, tidak kemerahan - Tidak terdapat pus pada luka dan drain - Nyeri berkurang - Suhu badan dalam batas normal 36º C sampai 37º C | 1. Cuci tangan sebelum melakukan tindakan 2. Rawat luka dan drain dengan teknik aseptik dan antiseptik 3. Hindari luka dalam keadaan basah 4. Monitor suhu setiap shift 5. Ganti alat tenun setiap hari 6. Berikan antibiotik sesuai program : Ciprofloxacin 2x400mg IV (jam 08 dan 20 ) 7. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemeriksaan kadar Leukosit | 1. Menghindari penularan mikroorganisme dari petugas 2. Meminimalkan perkembangbiakan mikroorganisme patogen 3. Kondisi yang lembab dan basah memung-kinkan menjadi perkembangbiakan mikroorganisme 4. Mengetahui fluktuasi suhu sebagai indikator/tanda bila terjadi infeksi lebih lanjut 5. Meminimalkan terjadinya infeksi lebih lanjut 6. Antibiotik bersifat bacteriosid dan bakteristatik 7. Menentukan keadaan penyembuhan luka dan proses infeksi serta keber-hasilan dari intervensi |
4 | Gangguan rasa aman : cemas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses tindakan pengobatan dan perawatan, ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan sering tidak bisa tidur - Klien bertanya kapan akan dilakukan operasi lagi - Klien bertanya mengapa dia terus merasa nyeri DO : - Klien tampak gelisah - Ekspresi wajah tampak cemas | TUPAN : Klien tidak merasa cemas TUPEN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 hari rasa cemas klien berkurang dengan kriteria: - Klien tidak tampak cemas - Klien tidak gelisah - Klien menyadari dan menerima keadaannya | 1. Jelaskan pada klien bahwa klien akan dioperasi lagi setelah keadaan umum klien membaik 2. Jelaskan pada klien tentang nyeri sebagai sesuatu yang wajar dan hal itu bisa diatasi 3. Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan cemasnya 4. Anjurkan pada klien ntuk pasrah pada Tuhan dengan banyak berdoa | 1. Informasi yang jelas akan membuat pasien mengerti dan memahami keadaannya 2. Penjelasan mengenai nyeri akan membuat pasien merasa tenanf dan dapat berperan aktif ndalam manajemen nyeri 3. Ungkapan perasaan klien akan mengurangi beban klien. 4. Kepasrahan pada Tuhan akan membuat klien merasa tenang dan mempercayai perawatan dan pengobatan |
5 | Defisit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak akibat nyeri dan pemasangan selang nefrostomi, ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan nyeri bila bergerak - Tampak nefrostomi dan luka bekas nefrostomi - Skala nyeri 3 - Klien mengeluh lemas - ADL dibantu oleh keluarga DO : - Kulit kepala klien tampak kotor - Rambut klien lengket - Kulit tampak kotor | TUPAN : Klien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri TUPEN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama satu hari personal hygiene klien terpenuhi dengan kriteria: - Kulit klien bersih - Kulit kepala bersih - Rambut tidak lengket | 1. Bantu klien untuk mandi 2. Bantu klien untuk keramas 3. Bantu klien untuk gosok gigi 4. Bantu klien untuk gunting kuku | 1. Mandi dapat membersihkan segala kotoran dan membuat tubuh bersih, segar dan sehat 2. Keramas dapat membersihkan kotoran di rambut dan membuat rambut bersih. 3. Gigi yang bersih dapat memberikan rasa segar pada mulut 4. Dengan kuku yang pendek mengurangi resiko terjadinya infeksi |
3. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal | DP | Waktu | Pelaksanaan Dan Evaluasi | Paraf |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
19 Juni 2006  20 Juni 2006 | 3 | 07.30 | Mengganti alat tenun klien yang kotor dengan yang bersih Hasil : Alat tenun kering dan bersih, klien merasa nyaman | |
1, 2, 3 | 08.00 09.00 | § Mengukur tanda-tanda vital klien Hasil : T : 100/70MmHg N : 96 x/m, S : 36,6°c, R : 28x/m § Memberikan obat sesuai program terapi Ciprofloxacin 400mg IV Ranitidin 1 ampul IV Tramadol 1 ampul IM Hasil : Obat telah masuk sesuai program | ||
1 | 09.30 | § Mengatur posisi sesuai kenyamanan klien yaitu berbaring dengan kepala memakai bantal Hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang dalam posisi terlentang karena luka dan drain tidak tertekan. Skala nyeri 3 (0-5) | ||
3 1 | 10.00 10.30 | § Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9% dengan teknik aseptik dan antiseptik Hasil : Luka bersih dan kering § Mengajarkan tentang nyeri dan cara mengatasinya dengan teknik relaksasi dengan nafas dalam untuk mengurangi nyeri Hasil : Klien mengatakan nyeri masih dirasakan | ||
5 | 11.00 | § Membantu klien memenuhi personal higiene, memandikan klien dengan memakai sabun, membantu klien keramas, gosok gigi di kamar mandi Hasil : Rambut dan kulit klien tampak bersih, klien mengatakan menjadi segar dan nyaman | ||
2 | 11.30 11.45 | § Memberikan penjelasan mengenai pentingnya makanan bagi kesembuhan klien : Hasil : Klien mengerti dan akan berusaha untuk makan lebih banyak § Menganjurkan pada klien untuk makan dalam porsi kecil tapi sering Hasil : Klien mengerti. | ||
1, 2, 3 | 08.00 | § Mengukur tanda-tanda vital Hasil : T: 100/60Mmhg, N: 96x/m, S: 36,4ºc, R: 20x/m § Memberikan terapi sesuai program Ciprofloxacin 400mg IV Ranitidin 1 ampul IV Tramadol 1 ampul IM | ||
4 | 09.00 | § Memberikan penjelasan pada klien bahwa klien akan di operasi lagi setelah klien keadaan umumnya membaik Hasil: Klien mengerti dan akan berusaha untuk makan lebih banyak sesuai diet § Menganjurkan pada klien untuk tetap bersabar dan berusaha dan menyerahkan segala sesuatunya pada Tuhan Hasil : Klien tampak lebih tenang | ||
5 | 09.30 | § Membantu klien memenuhi personal higiene, memandikan klien dengan memakai sabun, membantu klien keramas, gosok gigi di kamar mandi Hasil : Rambut dan kulit klien tampak bersih, klien mengatakan menjadi segar dan nyaman | ||
3 | 10.00 | § Merawat luka klien dengan kompres Nacl 0,9% dengan teknik aseptik dan antiseptik Hasil : Luka bersih dan kering | ||
2 | 10.30 | § Memfasilitasi klien untuk makan Hasil : Klien makan habis ¾ porsi tambah telur satu butir | ||
4 | 11.00 | § Mendengarkan ungkapan perasaan klien tentang penyakitnya dan menganjurkan pada klien untuk tetap bersabar dan tetap berusaha untuk kesembuhannya Hasil: Klien merasa sedikit lega dan akan terus bersabar dan berusaha |
DAFTAR PUSTAKA
Pearce. Evelyn. C, 1993. Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. PT. Gramedia Jakarta
Purnawan, Junaedi dkk. 1982. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2. Jakarta : Media Aesculapius
Scholtmeijer Schroder. 1978. Urologi. Alih bahasa A.M. Soelarto. Jakarta : EGC
Engram. B. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol I. Alih bahasa Suharyati Samba dkk. Jakarta : EGC
Long Barbara, 1996. Perawatan Medikal Bedah Suatu Pendekatan Proses Keperawatan . Pajajaran, Bandung.
Marylin E. Doengoes.1993. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Tidak ada komentar:
Posting Komentar