Askep Pada Bayi

BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1  Pengkajian

Ruangan                       :  Neonatus                                         No. Register : 10270712

Pengkajian pada tgl.    :  09 Juni 2003                                    Jam               : 10.00 wib

 

I.  IDENTITAS KLIEN:

      Nama                    : By. P.y

     Jenis Kelamin         :  laki - laki

     Tempat Tgl. Lahir  :  Surabaya, 17-05-2003

     Umur                      :  23 hari

     Anak Ke                 :  I (pertama)

     Nama Ayah            :  Tn. S

     Nama Ibu               :  Ny. Py

     Pendidikan Ayah   :  SLTA

     Pendidikan Ibu      :  SLTA

     Agama                    :  Islam

     Suku/Bangsa          :  Jawa/Indonesia

     Alamat                   :  Tanjung kedamaian gresik.

     Tanggal MRS         :  20 Mei 2003 (di Ruang Neonatus)

     Diagnosa Medis     :  NP/BBLR/SMK

     Sumber Informasi  : Status klien dan orang tua (ibu)

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

a. Keluhan utama :

 bayi lemah, malas minum, kulit disekitar bokong, anus dan kulit terkelupas basah dan kemerahan, kebiruan pada kepala, lengan dan kaki bekas tusukan infus dan ambil darah.

b. Riwayat penyakit sekarang

kiriman dari RS. Anwar Medika karena prematuritas (BB masuk   1500 gr),  dengan diagnosa resiko infeksi, oksigen 2lt/mnt, infus D5% 90 cc/24 jam, inj. Vit K 1mg, Drip Ca. glukonas 3 cc, cefotaxim 2x 75 cc masuk NICU

c. Faktor yang memperberat : Saat bayi tidur telentang luka tambah parah

d. Upaya mengatasi : dinkubator, rawat luka, lingkungan  dan personal hygiene ber-sih/nyaman.

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya

a. (1) Prenatal :

Informasi dari ibu kehamilannya merupakan, anak pertama, Ibu usia 21 tahun, dengan umur kehamilan berdasarkan perhitungan HPHT saat itu adalah 8 bulan (data dari rekam medik), saat hamil ibu tidak minum jamu, merokok, minuman keras lainnya. Penyakit yang perdah diderita: tidak ada. Waktu kehamilan ANCnya ± 10 kali dan dilakukan imunisasi TT 2X di RS Anwar Medika (G1P00000)

 (2) Natal:

Bayi lahir usia kehamilan 35/36 minggu di RS. Anwar Medika  Jam 13.00 WIB dengan spontan belakag kepala, indikasi KPP Apgar score 8-9, BBL= 1700 gr, PB= 42 cm, LK=30 cm, LD= 30 cm, LLA= 8cm, jam 13.00 WIB (data dari dokumen Bayi), menurut perhitungan Rumus Dobowitz score 30-31 minggu

 (3) Post Natal :

K/U baik, caput (-), cepal hematom (-), Ubun-ubun besar belum menutup.

b. Luka/operasi    : -

c. Alergi               : -

d. Pola kebiasaan : -

e. Tumbuh Kembang : belum bisa terpantau hanya BBL 1700 gr dan  BBS = 1400  gr (saat dilakukan pengkajian) BBM = 1500 gr

f. Imunisasi          : belum

g. Status gizi        : BB = 1400 gr, PB = 42 cm, LK = 30 cm diit Pasi 12 x 25 cc

h. Psikososial       : -

i. Psikoseksual     : -

j. interaksi            : -

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Komposisi Keluarga : Keluarga terdiri dari ayah dan ibu

b. Lingkungan rumah dan keluarga : kelurga tinggal di lingkungan yang padat  pen-duduknya.

c. Pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga :ayah tamatan SLTA & bekerja swasta dengan dibantu oleh ibu

.d. Kultur dan kepercayaan : selama hamil ibu tidak minum jamu

e. Fungsi dan hubungan keluarga : baik

f. Prilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan : ibu belum dapat menyusui klien karena putting tidak menonjol.

g. Persepsi keluarga tentang penyakit klien : menyerahkan kepada Tuhan dan anak segera normal/bisa dibawa pulang.

    

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Khusus Neonatus

a. Reflek moro : baik

b. Reflek menggegam : baik

c. Reflek menghisap : kurang

d. Tonus otot/aktivitas : menggerakkan tangan dan kaki ( lemah)

e. Kekuatan menangis : jarang

2. Anak dan neonatus

a. Keadaan umum

 Lemah, aktivitas kurang, lebih banyak tidur, tangis cukup, BB = 1400 gr, PB = 42

 cm, LK = 30 cm,  suhu; 36.8 C,  Nadi:148 x/menit, RR : 42 x/mt.

b. Kepala

 Bentuk bulat, rambut lanugo (+) dipelipis dan telinga, kepala simetris (+), ubun-

 ubun besar (fontanela mayor) belum menutup, cembung (-), cekung (-), sutura ; melebar (-), tampak kebiruan pembuluh darah akibat tusukan infus.

c. Mata

 Mata lebih banyak terpejam, reflek membuka (-), sclera mata ; ikterik (-), hiperemi

 (-), konjuctiva anemi (+), udem palpebra (-), pergerakan bola mata bisa kesegala arah

d. Telinga

Terdapat rambut lanugo pada daun telinga, simetris (+), bila dipegang lembut dan keduanya bersih, serumen (-)

e. Hidung

 Atresia koani (-), septum tidak ada deviasi (normal), kedua bersih dan terpasang sonde pada lubang sebelah kanan.

f. Mulut

   Reflek menelan dan menghisap lemah, labioskhisis (-), palatoskisis (-), cyanosis (-)

g. Tenggorokan

tidak ada kelainan

h. Leher

Reflek tonik neck lemah, kaku kuduk (-)

i. Dada

Bentuk simetris (+),  retraksi interkostae  jelas, kulit  tipis.

j. Paru-paru

 Pernafasan kadang tidak teratur, gerakan dada simetris (+), bunyi sonor (+)

k. Jantung

 S1, S2 tunggal, murmur (+)

l. Abdomen

    Terlihat banyak pembuluh darah, distensi (-), bising usus (+)

m. Ginjal

    BAK lancar dan frekwensi berkemih ± 6-7 x/hari

n. Genetalia

    Kedua testis belum turun, hipospadia (-), terdapat luka kemerahan dan basah disekitar scrotum

o. Rektum

    Anus (+), diare (-), BAB 1x/hr, dekubitus disekitar kulit bokong (+), terkelupas, basah dan kemerahan.

p. Ekstremitas

   Pergerakan masih lemah dan kurang, tonus otot sangat lemah.bayi lebih banyak tidur terlentang, tampak kebiruan pada kaki dan tangan akibat tusukan infus dan ambil darah. Kulittipis , lemak bawah kulit (-)

q. Punggung

    Lecet (-),Lordosis (-), scoliosis (-), kiposis (-)

r. Neurologi

    Reflek baik

s. Endokrin

    Tidak ada kelainan

IV. POLA FUNGSI KESEHATAN

1.                                                                                                   Nutrisi dan metabolisme    :  PASI 12x25 cc. Dicoba melalui speen dan sisanya melalui sonde

2.                                                                                                   Eliminasi                            :     BAB 1 kali/ hari konsistensi lembek warna kuning /BAK  6-7 X/m warna jenih

3.      Istirahat dan tidur               :   bayi aktivitasnya lebih banyak  tidur

4.      Aktifitas dan latihan           :   dalam kondisi lemah, bayi masih malas bergerak.

5.      Lainnya                               : (-)

V.  PEMERIKSAAN PENUNJANG (DIAGNOSTIK TEST)

1.Laboratorium :

   - Tanggal 9/6 ; Hb 7,4 gr/dl, GDA 180, Na; 131, K: 146, Ca :10,8,leuko 13000, Bili-

rubin Total 26

   2. Thorax:: -

3. EKG ; -

IV. PROGRAM TERAPI

1. PASI     : 12 x 25 cc

2. Salep     :  Myco-Z Oitment, Micostatin oles mulut

3. D 10  0,185 180cc/24 jam

4. Multivitamin 1x0,3cc

5. Meronem 3x 17mg (IV), Amikin 2x13,5 mg (IM)

6. Vit e 1x0,3 %, KCl syr 3% 2x1/2 cth

7. Tranfusi SWB 15cc (3x berturut-turut)

8. Head Up posisi

3.2   ANALISA DATA

No/	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1.	DS= - DO: - daya  isap lemah (letargi) - BBL =1700 gr (17/5) - BBM =1500 gr (18/5) - BBS =1400 gr (9/6) -BBLR hari perawatan ke 23 -      Keadaan umum lemah -       Bayi terpasang sonde	Refleks mengisap lemah Volume lambung berkurang Waktu pengosongan lambung meningkat Daya absorpsi lemak, vit, dan mineral menurun Kebutuhan  nutrisi bayi meningkat Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Ganguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2.	DS=- DO:  -Kulit disekitar bokong, anus dan kulit terkelupas basah dan kemerahan  -  - bayi tidur terlentang - Kebiruan pada kepala, le-ngan dan kaki bekas tusukan infus. -BBLR hari perawatan ke 23 - Keadaan umum lemah	Kelemahan tonus otot dan jaringan kulit  tipis   Kelemahan fisik Penenkanan yang lama pada satu posisi bagian  tubuh angkutan O2 dan Nutrisi terganggu   Nekrosis jaringan   Kerusakakn integritas kulit.	Gangguan integritas kulit
3.	S: - O:  -S= 36,6C.  - RR= 42x/mnt,  -HR=148x/ mnt.  -Kulit tipis, lemak bawah kulit (-).  - Bayi dalam inkubator  - BBS= 1400 gr - Dx medis ; BBLR - Keadaan umum lemah	Jaringan kulit tipis, lemak Kurang  (Termoregulator)   Permukaan tubuh relatif lebih luas   Pusat pengatur tubuh belum sempurnah   Produksi panas berkurang   Pengguapan meningkat Keseimbangan suhu terganggu   Resiko terjadi hypotermi/hypertermi	Resiko terjadi gangguan keseimbangan suhu tubuh
4	S: - O: -S= 36,6C. - RR= 42x/mnt, - HR=148x/ mnt. - Kulit tipis, lemak bawah kulit (-). - By dalam inkubator - BBL= 1700 gr - BBS= 1400 gr - Dx medis ; BBLR - Dekubitus (+) dibokong & sekitar scrotum - Keadaan umum lemah - Leukosit 13.000 mg/dl - Dekubitus (+), sekitarbokong terkelupas, kemerahan	Terbuka     IgG  menurun jaringan    kulit   Anti body belum terbentuk   Daya fagositosis belum sempurna   Reaksi  terhadap peradangan menurun   Tindakan yang kurang aseptic dan antiseptik   Resiko terjaadi infeksi	infeksi

 

3.3   RUMUSAN  PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1.        Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d input yang kurang akibat daya isap yang masih lemah.

2.        Ganguan integritas kulit b.d  kelemehan tonus otot / penekaknan yang lama pada satu posisi.

3.        Resiko hypotermy b.d belum maturnya organ termoregulator/ jaringan lemak dibawah kulit yang masih kurang.

4.        Resiko terjadi infeksi b.d belum maturnya sistem imun bayi/ terbukanya jaringan kulit akibat tindakan invasive, luka dekubitus

3.4   RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By. Py                         No Reg : 10270712                 Hari rawat ke:

No	Dix Kep	Tujuan	Rencana Intervensi	Rasional
1	2	3	4	5
		Asupan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan  selama 3 X24 jam Dengan kriteria : reflek hisap baik, bayi ,berat badan naik, Gangguan integritas kulit teratasi selama 3x 24 jam, dengan kriteria: - kulit bokong    kering     - pergerakan bayi aktif  -          bekas luka infus	1. Berikan bayi mi-num ASI/PASI sesuai jadwal 12x25 cc 2. Bangunkan bayi untuk pemberian minum tiap 2 jam 3. Catat setiap susu yang masuk. 4. Timbang BB/hr 1. Mengkaji derajat luka 2. Atur  posisi tidur     bayi 3. Ukur tanda-tanda vital. 4.     Ganti popok yang basah 5.     Rawat luka lecet  secara aseptic dan antiseptik. 6.     Kolaborasi pemberian salep  micro Z oitment pada kulit yang mengelupas	1. Memenuhi1nutrisi bayi sesuai kebutuhan 2. Bayi tetap makan sesuai jadwal, mengganti cairan yang keluar. 3. Mengetahui jumlah asupan nutrisi 4. Peningkatan BB indikasi nutrisi terpenuhi 1. sebagai data dasar dalam merencanakan tindakan keperawatan luka. 2. Posi tidur yang terlalu lama pada satu bagian dapat mempermdah  luka lecet, akibatnya jaringan sekitarnya kurang mendapat O2 dan nutrisi. 3. Perubahan  tanda vital dapat berindikasi adanya gangguan pada organ tertentu 4.      Sebagai media pertumbuhan kuman. 5.      meminimalkan resiko kontaminasi kuman. 6.      dapat merngobati dan mempercepat pertumbuhan jaringan.

No	Dix Kep	Tujuan	Rencana Intervensi	Rasional
1	2	3	4	5
3 4	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d input yang kurang akibat daya isap yang lemah Ganguan integritas kulit b.d  kelemehan tonus otot / penekaknan yang lama pada satu posisi Resiko terjadi infeksi b.d adanya luka tindakan invasive	Tidak  terjadi gangguan suhu tubuh selama perawatan dengan kriteria: - Suhu tubuh batas normal (36,5- 37,5) - Bayi sudah bisa beradaptasi dengan suhu lingkungan. Tidak terjadi infeksi dengan kriteria : - luka lecet pada bokong kering/ sembah. - bekas infus sudah tidak ada lagi / sembuh. -sonde lambung sudah di aff.	1. Ukur tanda-tanda vital. S,N, Pernafasan 2. Ganti pakaian bayi segera bila basah 3. Awasi suhu inkubator     Rawat luka lecet  secara aseptic dan antiseptik. 4. Ganti popok yang    basah 1. kaji tanda –tanda  vital 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan prasat 3. Menjaga kebersihan kulit bayi  4. Menjaga kesterilan alat 5.Rawat luka leacet dengan aseptic dan antiseptik. 6. Ganti popok segera setelah basah 7. Kolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik	1. sebagai data dasar dalam merencanakan tindakan keperawatan luka. 2.      Pakain basah dapat terjadi  konveksi panas dari tubuh bayi   meminimalkan resiko kontaminasi kuman. 3.      Perubahan suhu incubator, dapat mempengaruhi suhu tubuh anak. 4.      Sebagai media pertumbuhan kuman. 1.peningkatan tanda vital  memberi sinyal kepada petugas dalam merencarakan tindakan keperawatan 2. Mencegah /meminimalisir terjadi nasokomial 3. Mengurangi atau menekan pertumbuhan kuman 4. Menghindari terjadinya kontaminasi kuman 5. perawatan yang selalu mengutamakan aseptic dan antiseptik dapat menguranggi/ menghindari terjadinya kontaminasi kuman/ mikroorganisme. 6. Menekan media pertumbuhan kuman 7. Anti biotik berguna  untuk membunuh kuman

3.5   TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : By PY

Hari/ Tgl	No Dix Kep	Tindakan keperawatan	T.T
Selasa, 10-6-2003 selasa,10-6	DX.II	1.Memantau  derajat luka dengan hasil luka lecet pada bokong. 2. Mengatur posisi tidur bayi yaitu dari terlentang menjadi tertelungkup 3.  Mengukur tanda- tanda vital dengan hasil  suhu: 36,8 C nadi 140x/mnt, RR = 42x/mnt 5.      merawat luka lecet yaitu  membersihkan 6.      Menganti alat-alat tenun yang basah yaitu baju dan popoknya. 1. Mengukur tanda – tanda vital, dengan hasil      s= 36,8 c    RR :44x/ mnt   HR= 140x/mnt 2. Menjaga agar lingkungan sekitar bayi tetap hangat 2.    Beri minum  PASI setiap 2 jam yaitu tiap kali pemberian 25 cc. 3.    Menganti alat tenun yang basah  yaitu setelah kita alami 4.    menghindaari terjadinya konverensi dengan cara mematikan, FAN yang ada box incubator selallllu ditutup setelah tindakan telah selasa.

3.5   TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI & TGL, JAM	DIAGNOSA KEPERAWATAN	TINDAKAN KEPERAWATAN		PARAF
Senin, 9-6-2003 jam 10.30 WIB Senin, 9-6-’03 jam 11.00 WIB Senin, 9-5-’03 jam 11.00 WIB Senin, 9-5-’03 jam 11.00 WIB Selasa, 10/5/03 Selasa, 10/5/03 Selasa, 10/5/03 Selasa, 10/5/03 Rabu, 11/6/03 Rabu, 11/6/03 Rabu, 11/6/03 Rabu, 11/6/03	1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4	1. Memberikan bayi minum PASI sesuai jadwal 25 cc per sonde 2. Membangunkan bayi untuk pemberian minum tiap 2 jam 3. Mencatat reaksi bayi setelah diberikan minum. 4. Menimbang BB bayi ( 1400 gr) 5. Mencatat kemampuan bayi untuk menghabiskan susu yang diberikan dari 25 cc/jamnya. 1.Memantau  derajat luka dengan hasil luka lecet pada bokong. 2. Mengatur posisi tidur bayi yaitu dari terlentang menjadi tertelungkup 3.  Mengukur tanda- tanda vital dengan hasil  suhu: 36,8 C nadi 140x/mnt, RR = 42x/mnt 7.      merawat luka lecet yaitu  membersihkan 8.      Menganti alat-alat tenun yang basah yaitu baju dan popoknya. 1. Mengukur tanda – tanda vital, dengan hasil      s= 36,8 c    RR :44x/ mnt   HR= 140x/mnt 2. Menjaga agar lingkungan sekitar bayi tetap hangat 5.    Beri minum  PASI setiap 2 jam yaitu tiap kali pemberian 25 cc. 6.    Menganti alat tenun yang basah  yaitu setelah kita alami menghindaari terjadinya konverensi dengan cara mematikan, FAN yang ada box incubator selalu ditutup setelah tindakan telah selasai. 1. Mengkaji tanda –tanda  vital  (suhu 36,80C, RR= 42 kali permenit, nadi = 140x/mnt) 2. Menuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan 3. Menjaga kebersihan kulit bayi  4. Menjaga kesterilan alat 5.Merawat luka leacet dengan aseptic dan antiseptik. 6. Mengganti popok segera setelah basah 7. Mengkolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik 1. Memberikan bayi minum PASI sesuai jadwal 25 cc per sonde 2. Membangunkan bayi untuk pemberian minum tiap 2 jam 3. Mencatat reaksi bayi setelah diberikan minum. 4. Menimbang BB bayi ( 1410 gr) 5. Mencatat kemampuan bayi untuk menghabiskan susu yang diberikan dari 25 cc/jamnya. 1.Memantau  derajat luka dengan hasil luka lecet pada bokong. 2. Mengatur posisi tidur bayi yaitu dari terlentang menjadi tertelungkup 3.  Mengukur tanda- tanda vital dengan hasil  suhu: 36,9 C nadi 145x/mnt, RR = 42x/mnt 4.    merawat luka lecet yaitu  membersihkan 5.    Menganti alat-alat tenun yang basah yaitu baju dan popoknya. 1. Mengukur tanda – tanda vital, dengan hasil      s= 36,9 c    RR :42x/ mnt   HR= 145x/mnt 2. Menjaga agar lingkungan sekitar bayi tetap hangat 6.    Beri minum  PASI setiap 2 jam yaitu tiap kali pemberian 25 cc. 7.    Menganti alat tenun yang basah  yaitu setelah kita alami menghindaari terjadinya konverensi dengan cara mematikan, FAN yang ada box incubator selalu ditutup setelah tindakan telah selasai. 1. Mengkaji tanda –tanda  vital  (suhu 36,90C, RR= 42 kali permenit, nadi = 145x/mnt) 2. Menuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan 3. Menjaga kebersihan kulit bayi  4. Menjaga kesterilan alat 5.Merawat luka leacet dengan aseptic dan antiseptik. 6. Mengganti popok segera setelah basah 7. Mengkolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik 1. Memberikan bayi minum PASI sesuai jadwal 25 cc per sonde 2. Membangunkan bayi untuk pemberian minum tiap 2 jam 3. Mencatat reaksi bayi setelah diberikan minum. 4. Menimbang BB bayi ( 1420 gr) 5. Mencatat kemampuan bayi untuk menghabiskan susu yang diberikan dari 25 cc/jamnya. 1.Memantau  derajat luka dengan hasil luka lecet pada bokong. 2. Mengatur posisi tidur bayi yaitu dari terlentang menjadi tertelungkup 3.  Mengukur tanda- tanda vital dengan hasil  suhu: 370 C nadi 140x/mnt, RR = 42x/mnt 4. merawat luka lecet yaitu  membersihkan 5.      Menganti alat-alat tenun yang basah yaitu baju dan popoknya. 1. Mengukur tanda – tanda vital, dengan hasil      s= 370 c    RR :44x/ mnt   HR= 140x/mnt 2. Menjaga agar lingkungan sekitar bayi tetap hangat 3.      Beri minum  PASI setiap 2 jam yaitu tiap kali pemberian 25 cc. 4.      Menganti alat tenun yang basah  yaitu setelah kita alami menghindaari terjadinya konverensi dengan cara mematikan, FAN yang ada box incubator selalu ditutup setelah tindakan telah selasai. 1. Mengkaji tanda –tanda  vital  (suhu 370C, RR= 42 kali permenit, nadi = 140x/mnt) 2. Menuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan 3. Menjaga kebersihan kulit bayi  4. Menjaga kesterilan alat 5.Merawat luka leacet dengan aseptic dan antiseptik. 6. Mengganti popok segera setelah basah 7. Mengkolaborasi dalam pemberian terapi antibiotik
HARI,TGL DAN JAM	DIAGNOSA KEPERAWATAN	EVALUASI	PARAF